急性心力衰竭救治与药物评价.docVIP

首都医科大学附属北京同仁医院　　 付研　　　 写在课前的话 关于心脏病学的进展，众所周知进展非常的快，特别是随着人口的老龄化，心血管、心肌梗死的早期的救治，使得更多的病人得到存活从而使充血性心力衰竭的发病率日益增加。著名的国际心脏病学家Braunwald预言，新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战，一是充血性心力衰竭，另一个则是心房纤颤。 一、心血管疾病的进展 上图为心血管疾病的一个进展链，目前糖尿病、高血压病、冠心病的发病率非常高，这些疾病是心脑血管事件的等同危险因素。动脉硬化的发展过程，从动脉硬化到冠心病，进一步加重，导致心肌梗死，心肌梗死它同时又有两大并发症，一是猝死，二是心率失常。进一步的加重，会引起心室的重塑。随着心室的重塑，导致心脏的扩大，进一步加重形成心力衰竭。心衰的加重，导致中末期的心血管疾病的加重即顽固性的心力衰竭。 二、急性心力衰竭（AHF） 急性心力衰竭是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血的一个临床综合征。之所以叫临床综合症是因为它是各种疾病发展而成的一个临床综合症的表现，并不是某种疾病，而是一个全身的临床综合症的表现。急性心力衰竭患者的预后非常差，急性肺水肿院内死亡率达到12%，一年的死亡率达40%。 此图所示为急性心力衰竭的诊断流程。当医生怀疑患者患有心力衰竭的时候，主要根据两个方面，一是根据患者的病史，另一个方面就是根据病人的症状和体征，但是急性心力衰竭的患者中一大部分是既往有心脏病的患者，而另一少部分，是曾经没有心脏病的患者，所以病史作为医生的参考，而最重要的他的临床体征和症状。进一步的诊断需要给病人做心电图的检查，对一个怀疑急性心力衰竭的患者都要进行心电图的检查。心电图检查的目的主要包括几个方面：它可以看到这个患者是否存在着心肌梗死，是否存在着心率失常，另外可以根据心电图的QS波的时间和QS波的时间看它预后的情况。X线的检查也作为心力衰竭普遍检查的一个要求，因为X光的平片可以看到心脏的结构和主动脉弓的情况以及肺部淤血的情况。BNP的检查，特别是2005年的欧洲心力衰竭治疗指南把它的地位提高了很多，作为一个急诊的心力衰竭的一个标志物的筛查。如果以上的参考值是不正常的，进一步要评价患者的心功能状态，要给病人做超声心动图的检查，和其他一些影像学的检查，如果仍然存在着问题，要进一步评价患者超声心动图心脏的结构、射血分数的状态，必要时要给患者做心导管的检查。 上图所示为急性衰竭的病因的诊断思路，此图内容为2005年欧洲心脏病协会的急性心力衰竭治疗指南中所提出。在图中患有急性心力衰竭的两个患者被分为了两个部分，一个部分是存在着左心扩大的心力衰竭的患者，一个是没有存在着左心扩大的心力衰竭的患者，下面它又分为存在着瓣膜性疾病，和不存在着瓣膜性疾病。而没有心脏扩大的左心功能不全的患者，它又分为右室的梗塞、右室的衰竭，以及心室的肥厚等等。 ? ? ? 关于急性左心衰竭的临床评价。有些情况预示着患者预后是不良的，而且非常严重，应该推荐患者进行住院治疗。那到底哪些情况是意味着左心功能不全，病情极为严重呢？ ? 急性左心衰竭的临床评价，总结见下表。 Recommendation Clinical Circumstances a) HospitalizationRecommended Evidence of severely decompensated HF,including: Hypotension Worsening renal function Altered mentation Dyspnea at rest Typically reflected by resting tachypnea ?Less commonly reflected by oxygen Saturation90% Hemodynamically significant arrhythmia ?Including new onset of rapid atrial fibrillation Acute coronary syndromes 上表所示急性左心衰竭的临床评价。以下这些情况都预示着患者预后是不良的，而且是非常重的，应该推荐患者进行住院治疗的。第一就是存在着严重的左心功能不全的证据，包括低血压状态，肾功能的进一步的恶化及神志的改变。第二，存在着休息状态下的呼吸困难，特别是存在着夜间阵发性的呼吸困难和休息状态下的呼吸困难。第三，同时存在着血氧饱和度的降低，小于90%。此外还可以存在着血液动力学的异常和心率失常的情况，包括快速的房颤。另外合并急性冠脉综合症，也预示着病情的危险程度。 ? Recommendation Clinical Circumstances (b)Hos