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_温病条辨_一书中几个问题的探究 安徽中医学院学报 浏~~，八勺护叭勺丫甲四~吸 学术争鸣 弘----一蒲《温病条辫》一书中几个问题的探究 刘景源 清代吴鞠通(塘)所著《温病条辨》，是一 部温病学的重要文献。此著作约成书于1798年 它是作者继承了前人，特别是清代初期的温病 学家叶天士的理论和经验，经过自己数十年的 研究和实践，付出了艰辛的劳动而写成的。它 丰富了祖国医学的内容，推动了温病学说的发 展，给后人留下了珍贵的财富。由于它对温病 的辨证施治在理论和实践上都具有重大指导意 义，所以被历代医家所推崇，至今仍被视为学 习和研究温病学的重要参考书籍。但是，它毕 竟成书于十八世纪末，由于历史的局限，书中 难免存在一些不足之处，能够对书中存在的问 题进行客观的分析，对深入研究此书或将有所 裨益。笔者仅据个人管见，对书中存在的几个 问题进行粗浅的探究，抛砖引玉，以期同道指 正。 一、三焦辨证、病名分类、六经辨证、卫 气营血辨证四者交错运用之得失 《温病条辨》一书的重点内容在三焦篇。 其以三焦为纲，病名为目，把六经辨证和卫气 营血辨证穿插于三焦各病之中。三焦辨证的作 用，在于划分病变部位，即上焦一心、肺，中 焦一脾、胃、大肠，下焦一肝、肾;并标示出 其由上焦传中焦，最终传于下焦的传变规律。 病名分类是按病变性质归纳为温热病和湿热 病两大类。属于温热病范畴者，如风温、温 热、温疫、温毒、冬温以及秋燥等。另外，温 疟也可归入温热病范畴。属于湿热病范畴者， 如湿温、暑温、伏暑等。这样把多种温病分为 两大类的方法，是一种执简驭繁的做法，有利 于指导辨证施治。作者虽以三焦分证，指出温 病受病途径不同于伤寒，却并不完全排斤六经 分证方法。例如太阴温病指病变在上焦手太阴 肺或中焦足太阴脾，少阴温病指病变在上焦手 少阴心或下焦足少阴肾，厥阴温病指病变在上 焦手厥阴心包或下焦足厥阴肝，阳明温病指病 变在中焦足阳明胃与手阳明大肠。可以说，三 焦辨证是粗线条、大范围的定位诊断，而六经 辨证则是细线条、具体脏腑的定位诊断。至于 卫气营血辨证的作用，在于标明邪气由表入里、 由浅入深的传变层次，这在该书三焦篇中也 有体现。例如上焦篇，除银翘、桑菊而外，叩 涉及白虎、清营、犀角地黄诸法。三焦辨证、 病名分类、六经辨证、卫气营血辨证四者相互 结合，交错运用，构成了一个独特、完整的分 类辨还体系，这是《温病条辨》一书在体例编 排上的主要特点。 但是，吴鞠通对这四者相互结合、交错运 用的原因和其内在联系，却未作明确交代。另 外，书中虽有以卫气营血辨证辨温热病，以三 焦辨证辨湿热病的倾向，也惜乎没有明确提 出。这些都不能不说是该书的缺点。对这样纵 横交错的分类辨证体系，纷繁庞杂的内容，如 不反复研讨，深入探究，是很难掌握其学术特 J 点的。 二、“凡病温者，始于上焦，在手太阴” 之偏差 该书上焦篇第二条云:“几病温者，始于 上焦，在手太阴”。吴氏在此条分注中云: “温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始 手太阴。”这种说法，不能说全无道理，但却 失于片面。吴氏此句乃从叶天士《温证论治》 中“温邪上受，首先犯肺”之论脱化而来。叶 氏原意谓温热邪气侵袭人体，自口鼻而入。由 于肺为五脏六腑之华盖，上通于口鼻，故温热 邪气由口鼻内侵脏腑，必然首先犯肺.这句话1984年第2期 的关键在于“上受”二字，明确指出了是新感 温热邪气致病，这种说法是完全合理的。而吴 氏云“几病温者”都“始于上焦”就出现了 偏差。如暑温则往往不始于手太阴肺而习直 接侵入阳明。至于伏气温病，例如该书所说的 伏暑，这种类型更未必始于上焦手太阴肺了。正 如王孟英对此句之按语所云:“伏气自内而 发，则病起于下者有之。胃为藏垢纳污之所， 湿温、疫毒病起于中者有之。暑邪挟湿者亦犯 中焦。又暑属火而心为火脏，同气相求，邪极 易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经 也。” 三、以桂枝汤为全书第一方的问题 该书上焦篇第四条云:“太阴风温、温 热、温疫、温毒、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤 主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主 之·”…”。温病是温热之邪为患，若治以辛温 之品，势若抱薪投火，必助热而劫阴，反致病 情加剧。古人有云:“桂枝下咽，阳盛则 毙。”可见，桂枝剂尤其不能用于温病。吴鞠 通之所以把桂枝汤作为全书第一方的理由，他 自己在该书卷四《杂说·本论起银翘散论》中 说:“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之 气未消，虽日风温(系少阳之气)，少阳紧承 厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故 仍以桂枝为首。”这种说法实质上是自相矛盾 的。既然是“初春余寒之气未消”、“初起恶 寒之证尚多”，则属伤寒范畴，不是温病;若 日风温，乃感受温热邪气致病，则当用辛凉解 表，而桂枝汤断不可用。吴鞠通把桂枝汤列为 《温病条辨》第一方，并