各医技科室出具报告时限要求 - 天门市第一人民医院.doc

医疗质量管理组织架构图 医疗质量管理流程 一、全院质量管理体系组织在院长、院长的领导下开展各级的医疗质量工作。 、全院质量管理流程按我院的《》的评估要素技术标准执行、以常用的医疗统计指标为质量控制目标。 、科室科主任每周组织科室质控小组成员检查科室医疗及相关各方面的质量，记录。并报质控办、每月组织质控小组成员，按《》的进行检查，并将检查结果在通报。 、由质控办每综合各科评分结果报，实施奖惩挂钩。 、质控办于每季按《》的对全院进行医疗服务质量检查，将结果及拟订的改正措施建议，在医疗质量管理委员会上通报。 (一) 标准 1、急诊医、护相对固定，达75％及以上，医师、护士必须具有较高的同情心、责任感和一定临床经验及技术水平，有较高的急救意识和急救综合能力。 2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许时，转送到指定或病员要求的医院治疗，并做好与接诊医院交接工作。 3、急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，满足院内、院前急救需要。 4、病历质量按照《病历书写规范》及《湖北省医疗机构病历书写规范》执行。 5、当各种突发事件发生时，立即启动相应的《医院突发事件应急处理预案》。 (二) 措施 1、加强医德医风教育，培养爱岗、敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制度等医疗核心制度的学习和落实。 2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 3、严密观察急症病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。 4、遇重大抢救，应按规定程序和内容立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。 6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”要求组织急救。 7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 五、新生儿室安全管理标准 （一）标准 1、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 2、新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 3、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室限制参观、探视。 4、病历质量按照《病历书写规范》及《湖北省病历质量评分标准》执行。 5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 （二）措施 1、室内每日通风换气、进行空气消毒。 2、新生儿室有医护人员24小时值班制。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴，使用沐浴盆实行一人一巾一盆。 3、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿专用工作服，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。 4、新生儿室内的器械、物品均应固定专用。 5、新生儿室的毛巾，奶瓶、奶嘴、浴巾、浴垫应清洗、晾干后送供应室消毒。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离、专人护理。 6、新生儿使用的暖箱有效期为一周，达一周以上必须更换清洗、消毒。患儿出院后应对使用的暖箱进行终末消毒处理。 7、新生儿的腕带、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 8、新生儿应每周称量体重，出院后按要求接种预防疫苗。 9、及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。 10、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。 六、内窥镜按安全管理标准 （一）标准 1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 3、消毒灭菌《内镜清洗消毒技术操作规范》。检查前，应争取先做HBV，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。产房严格执行24小时值班制产妇在产留观2小时，无特殊情况才可送回病房。 出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程值班人员不得擅自离开工作岗位严格执行交接班制度。产房应备齐产程中所需药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中异常情况。 产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时