全身体格检查标准及评分注意事项.docVIP

“全身体格检查”考核评分标准1（一般检查、头颈部） 科室 姓名 分数 项目 评分标准 扣分 一般检查28分 1. 服装整洁、器具齐备：听诊器、叩诊锤、棉签、手电筒、压舌板（差一件-0.5分，扣完为止） [2.0] 2.人文关怀：站在病人右侧, 向病人问侯，告之查体注意事项。每项1分 [1.0] 3.测量体温：检查体温计是否35℃（1.0分），把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤 [1.0] 5分钟，读数准确（1.0分）；体温计水银置于以下35℃（1.0分） [4.0] 4.检查脉搏：肱动脉，部位、方法正确（2分），至少计数30秒（2分）。 [4.0] 5.观察病人呼吸频率，计数30秒。 [2.0] 6.测量右上臂血压：心脏、肱动脉听诊处、血压计0点在同一水平线（1.0分）。观察水银柱液面， 袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm（1.0分）; 听诊器膜式体件与腋中线同一水平，体件不可置于袖带下（1.0分）；两眼平视水银柱平面（1.0分）。（以上两次测量分别扣分）同样的方法测定两次，取均值，间歇1分钟左右（1.0）。测量完后倾斜血压计（向右倾斜45度），正确关闭开关（1.0分）。 [10.0] 7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位（口述）。 [4.0] 头部28分 8.观察头发、头颅外形，触诊头颅。口述检查结果漏一项-0.5分 [2.0] 9.观察眼球的外形、双侧瞳孔（各1分）。取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射（各1分）。 [4.0] 10.检查左右眼球运动。示指按6 个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。（各1分，扣完为止） [4.0] 11.检查调节反射。 [2.0] 12.检查辐辏反射。清醒病人不查角膜反射。 [2.0] 13.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。 [4.0] 14.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。 [2.0] 15.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 [4.0] 16.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 [4.0] 颈部39分 17.观察颈部皮肤、血管, 先左后右，观察甲状腺。 [4.0] 18.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前（2.0分）、耳后（2.0分）、枕后（2.0分）、颈后三角（双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊）（2.0分）、颈前三角（翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结）（6.0分）、锁骨上淋巴结（被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部）（5.0分）。 [19.0] 19.触诊甲状腺峡部和左右叶。触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸（2.0分），请受检者作吞咽动作（2.0分）； 用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推（1分）,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘（1分）, 右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽（1分）；同法检查甲状腺右叶。