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慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗西京医院呼吸与危重症医学科 吴昌归2013-07-03.长安医院慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗1慢性阻塞性肺疾病的评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症COPD的综合评估COPD的综合评估COPD的综合评估评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险 患者特征肺功能检查分级每年的急性加重次数mMRCCATA低风险 少症状GOLD 1-2≤ 10-1 10B低风险多症状GOLD 1-2≤ 1 2≥ 10C高风险 少症状GOLD 3-4 20-1 10D高风险多症状GOLD 3-4 2 2≥ 10CAT：COPD评估测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数GOLD 2011-P33COPD稳定期的治疗PatientFirst choiceSecond choiceAlternative ChoicesASAMA prnor SABA prnLAMA orLABA orSABA and SAMATheophyllineBLAMA or LABALAMA and LABASABA and/or SAMATheophyllineCICS + LABAor LAMALAMA and LABAPDE4-inh.SABA and/or SAMATheophyllineDICS + LABAor LAMAICS and LAMA orICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh. orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.CarbocysteineSABA and/or SAMATheophylline长效支气管扩张剂---LABA扩张支气管作用机制： 吸入β2受体激动剂的直接与气道平滑肌细胞上β2受体结合，松弛大、中、小气道平滑肌，达到舒张支气管作用同时能够减少肥大细胞炎性介质释放，减少血浆渗出，降低胆碱能神经传导，提高纤毛清除率等 肥大细胞II型细胞β2受体激动剂表面活性↑介质释放↓纤毛清除率↑血浆渗出↓胆碱能神经传导↓适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险小的患者SHBarnes PJ. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(4):345-51. COPD正常迷走神经张力增高 乙酰胆碱长效支气管扩张剂---LAMA作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险小的患者SH茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管磷酸二酯酶抑制剂通过抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶4，抑制cAMP的裂解，而增高细胞内cAMP浓度，增加Ca++内流，产生支气管扩张作用。磷酸二酯酶抑制剂只能作为ICS+LABA或者LAMA等药物使用效果欠佳时的辅助治疗支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量单用糖皮质激素气道炎症COPDCOPD哮喘抗炎药物单用糖皮质激素疗效不甚理想一线用药疗效肯定糖皮质激素联合长效β受体激动剂ICS: 吸入性糖皮质激素LABA: 长效β2受体激动剂β2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用＋糖皮质激素可增强β2受体的表达糖皮质激素受体＋抗炎作用支气管扩张作用沙美特罗促进丙酸氟替卡松诱导的糖皮质激素受体的核转运基线GR核转运巨噬细胞百分比（%）安慰剂FP100/SAL50FPUsmani OS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(6):704-12.吸入刺激物（如香烟烟雾）减少气道炎症相关的炎症介质的释放降低CD8+/CD4+比率，减少IL-8和TNF-α的释放舒利迭?（沙美特罗替卡松）同时针对发病机制和疾病特征的治疗协同抑制TNFα诱导的IL-8释放全身效应粘液纤毛功能异常气道炎症结构改变增加纤毛摆动频率气管收缩协同作用减少纤毛丢失减少粘液细胞的化生GOLD 2009Agusti AGN. Respir Med 2005;99:670-682Baker AJ et al. Eur J Pharmacol 1994;264:301-306.Hattotuwa KL et al. AJRCCM 200