新自检报告2017.8.7 -新检规(安装、改造、修理).doc

报告编号： SJ/QR-07-1 电梯安装、改造、修理自检报告 （2017.8根据二号修改单修改） 使用单位 ： 设备代码 ： 设备品种 ： 自检日期 ： 上海xx电梯有限公司 注 意 事 项 1.本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，可用于取得电梯维修的资格许可的在公司经许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或年度自检报告。自检工作应由公司指定的自检人员负责实施。实施自检工作时，自检人员应当配备和穿戴必需的劳动防护用品； 2.本报告应当用钢笔或签字笔填写，字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出，在其附近写上正确数据，并签名和填写日期）； 3.对于要求测试数据的项目，“检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求，应当填写“×”；对于不适用的项目，应当填写“-”。“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“-”（不适用时）；自检过程中，发现层、轿门门扇、门套、地坎间隙及门扇最大间隙，轿门门刀与层门地坎，层门锁滚轮与轿厢地坎的间隙，门锁啮合深度异常时，应使 用本自检报告附录一的表式记录异常楼层的相应数据； 4.根据自检结果，自检人员在“自检结论”栏填写合格用“√”、不合格用“×”； 5.本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章； 6. 承担电梯维护保养的自检人员，应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作，并填写本自检报告。作为年度自检报告时，应在监督检验机构实施定期检验前完成，自检报告一式二份，由公司、电梯使用单位各执一份。在本公司、电梯使用单位应在合同期限内保存本自检报告。 注： 1．日常维护保养，是指对电梯进行的清洁、润滑、调整、更换易损件和检查等日常维护和保养性工作。其中清洁、润滑不包括部件的解体，以及调整和更换易损件不会改变任何电梯性能参数。 2．★项为根据有关规定，允许按照GB7588-1995生产的电梯，可以不检验的项目。 3. B类项目属于保证项目必须合格。 曳引驱动电梯年度自检记录 设备概况 设备品种 注册代码 使用单位名称 单位代码 使用单位地址 安全管理员 电话 维保单位 联系人 电话 设备使用地点 所属地区 设备编号 制造单位 制造日期 额定 载重量 kg 电梯型号 额定速度 m/s 控制方式 产品编号 控制柜□ 国产■ 进口□ 层 站 门 曳引机□ 维修保养单位许可证编号 现场自检条件 机房空气温度及适度 符合□ 不符合□ 电网输入电压 符合□ 不符合□ 环境空气 符合□ 不符合□ 检验现场环境及警示牌 符合□ 不符合□ 自检依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009） 《电梯制造与安装安全规范》 （GBT/7588） 主要仪器设备、工具使用情况记录 序号 名称 设备编号 使用前核查 序号 名称 设备编号 使用前核查 1 钳形电流表 1 6 磁力线锤 6 2 游标卡尺 2 7 塞尺 7 3 钢直尺 3 8 放大镜 8 4 钢卷尺 4 5 绝缘电阻表 5 五、自检结论 自检 结论 该电梯按照GBT/7588《电梯制造与安装安全规范》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求。 自检合格 检验1： 审核： 安装、改造、修理单位（盖章） 检验2： 日 期： 本报告作为年度自检报告提交，我们电梯使用单位已经确认以下资料齐全，内容符合TSG T7001-2009要求，并加盖使用单位公章或专用章： 项目 文件资料内容 见证材料 确