4-18-2-2影像科影像报告书写规范及审核制度(改).docVIP

东南大学附属中大医院 影像科诊断报告规范及审核制度 影像诊断报告是重要的临床档案资料，必须认真书写。规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一、一般项目： 病人姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。 二、叙述部分： 1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。 2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 3、成像伪影、体外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三、诊断意见： 在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，进行逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者可以肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床得出可能性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。多个诊断意见，可根据诊断疾病程度由重到轻逐一列出。 四、医师签片审核制度： 1、普放、胃肠签片医师必须由5年以上住院医生担任；CT、MR签片医师必须由2年以上主治医师的医师担任，完成当日诊断报告的审核。遇有疑难病例，应在第2天全科讨论后出具报告。 2、签片医师对每份摄片必须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性别、年龄、检查号、科别、住院号/门诊号、病房号／床号、检查日期。 3、签片医师对每份摄片必需核对检查名称、部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的检查要求(针对性要强)，认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷(亲自联系或请书写报告医师执行)。 4、签片医师在审核报告过程中应注意修正错误或不当的专业描述用语，以达到描述与诊断结论的一致性，特别是影像学表现与影像学诊断的准确性。必要时提出加做和／或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误、漏、过诊之机率，提高报告的正确性。 5、签片医师还应注意，对摄片中临床要求以外的阳性发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次写在结论中以供临床参考。如有重要征象发现，可立即与临床主管医师联系。 6、核片医师在同意和修改后的报告上签名，字迹要清楚。