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胃癌淋巴结转移研究的进展与新规定 JSurgConceptsPract2003,Vo1.8,No.1 ? 专家论坛? 胃癌淋巴结转移研究的进展与新规定 陈峻青 中国医科大学附属第一医院(110oo1) 中图分类号:R735.2;730.6文献识别码:A文章编号:1007—9610(2003)01-0010—02 近年,胃癌外科治疗取得较大进步,这些成绩 与其外科基础研究不断深入相伴而行,相辅相成. 本文仅就目前胃癌淋巴结转移的数点研究,结合作 者经验体会简述如下. 胃癌部位划分与淋巴结站属的新规定 过去,日本胃癌处理规约将胃分为3大部,其 名称及代号为贲门部(C),中部(M),窦部(A),再分 5个区”.新规约t2l改为上部(U),中部(M)和下部 (L),分为6个区,即LMU/MUL/MLU/UML;LD/ L;(~)LM/M/ML;(~MU/UM;u;⑥E+.将”L”和”u” 单独提出,各部区所属淋巴结亦有一定变动.将每 区的D2清除术作为标准根治的清除术,即各部位 癌肿通常清除的淋巴结均列入第站以内,不清除 的淋巴结列入第站或不作为清除对象.把胃体癌 分为LM/M/ML和MU/UM.前者不从”M”向上方浸 润,行远侧胃切除术;后者不从”M”向下方浸润,宜 行全胃切除术. 胃癌淋巴结转移站与清除度的新规定 第l2版日本胃癌处理规约将淋巴结转移程度 分为4站,但只有位于十二指肠近旁的胃癌才能看 到沿第1站一第2站一第3站一第4站的淋巴结 扩散.其他部位胃癌D2与D3清除术的成绩几无 差别.N3(一),N4(+)比N3(+),N4(+)预后良好,这 都是分为4站的不尽完善之处.于是,第l3版胃癌 处理规约把原第3站中预后差的第8p,13,12p组 等与第16a,b组合列入新的第3站中【习.把原第3 站中有一定转移率,清除后又可获得长期生存的淋 巴结,如下部癌时第1lp,12a,14v组淋巴结列入第 2站.形成了进行期胃癌标准根治术清除的淋巴结 均列入第2站.当今,将胃癌的区域淋巴结分为3 站(N1,N2,N3),相应地清除术亦分为D1,D2和 D3,废止了N4和D4之说.当然,这样的分析,规定 尚需进行更深入,更大量的观察研究,渐臻完善. 几个亚组的确定及其意义 1.第11组的亚组——第1lp,1ld组及其意义 脾动脉干淋巴结,过去统称为第11组淋巴结. 近来,从淋巴流向及其转移的临床意义,将其分为 近侧(proximal,1lp)与远侧(distal,1ld),第1lp组 接受第6组的淋巴流.L/LM等处癌有较高转移率, 清除后可明显提高长期生存率.但第1ld组与第 l0组有同样意义.L/LD/LM处癌肿行D2清除术 时,不必清除第1ld组.第1ld组是LM/ML癌的第 3站,是远侧(LD/L)胃癌的远处转移. 2.第l2组的重新划分及其意义 原第l2组淋巴结是胆管癌处理规约制定的, 分为第12h,12al,12a2,12b2,12pl,12p2和12c组.过 去,将这些组各淋巴结均列入胃癌第3站,近年从 转移率及清除后效果看,第12a,12b和12p组应 归为胃癌清除术的范围.第l2组内各淋巴结均应 列入胃癌的远处转移(M1),特别与第5组相邻的 第12az组淋巴结,U处癌肿为第3站,其他部位癌 列入第2站,第12b,12p组均列入第3站. 胃癌清除第16组淋巴结的要点 胃癌清除第l6组淋巴结,其主要范围是第 16a,b组,且限于腹主动脉与下腔静脉的前面,两 侧和中间.清除术的基本操作是从胚胎发生期形成 的筋膜间进行.通常筋膜是由两层不同浆膜面组合 而成,形成一个隔壁层,隔壁层有两个不同血管系 贯通,但并无大的吻合.术中可从两层浆膜组合间 隙进行分离.当然这与术者如何正确认识筋膜及手 术技巧有关.第16a,b组清除术的适应证,近年 渐趋共识[3】,术前应用影像学检查发现第l6组淋巴 结区内有肿大淋巴结(已转移或可疑有转移),数量 不宜过多(5枚以下),而且全胃周转移淋巴结不超 外科理论与实践2003年第8卷第1期 过lO枚以上者为佳. 另一个与第l6组淋巴结清除术有关的问题是 淋巴结转移与血管周围神经的关系.胃癌与胰腺癌 有明显不同.胃癌的淋巴结位于血管周系膜韧带 内,经系膜根部向全身扩散,癌肿局限于脏器与系 膜之间时,从系膜根部切除,癌肿便可完全切除. 因为胃癌向神经周围转移少见,腹腔神经丛与肠系 膜上动脉神经丛不必切除『5】.然而,胰头神经丛,腹 腔神经丛,肠系膜上动脉神经丛等胰外神经丛却是 胰腺癌转移的重要途径,扩大切除时均需清除『61.癌 细胞可直接破环神经束膜或进入神经束膜的脉管 周围侵入神经束膜间隙,并沿此间隙扩散,或再经 神经束膜薄弱处侵至神经束膜外,形成新的转移 灶.切勿将胰腺癌与胃肠癌的转移特征混淆或等同