双侧同期大容量肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症麻醉1例.docVIP

精品论文 参考文献 双侧同期大容量肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症麻醉1例 李永兰 （四川省宜宾市矿山急救医院麻醉科 644501） 　　【中图分类号】R563 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0175-02 　　据国内外报道，肺灌洗术是治疗肺泡蛋白沉积症最有效的方法，其它药物治疗，雾化吸入，小量支气管肺段灌洗等效果均不理想。在全麻下单侧全肺灌洗报道相对较多；双侧同期大容量肺灌洗术报道相对较少，因患者术前多有低氧血症，灌洗术更易发生低氧血症，麻醉医生应十分关注。我院于2013年3月为一例肺泡蛋白沉积症（pulm0nary alveolav prteinosis PAP）现报告职下。 　　1、一般资料方法 　　1.1一般资料[1]：患者男性42岁，体重57kg，身高173cm，公务员，无特殊接触史，进行性呼吸困难（活动加重）2+年，加重伴紫绀乏力1+月，既往无咳嗽、咳痰，无心脏病史。1+年前曾在华西医院做过支管肺段灌洗，症状有一定改善。入院查体，呼吸急促，颜面及口唇紫绀，双肺闻及湿罗音，四肢指（址）端紫绀、杆状指明显。胸片示：肺纹理增多、增粗、结构系乱，其间有点状及网纹状不规则状、小结节状阴影；双下肺野斑片状，网纹状阴影；CT示：双肺野分布有斑片状及片状磨玻璃密度影，边缘模糊不清，以双下肺野改变为甚。心电图ST—T改变，血气分析：PH：7.469,PcO2:30.6mmHg,PaO2:51.9mmHg,HCT:61 SaO2:86%,Hb:203,肺功能情况见表2。经纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，肺活检，肺泡灌洗液常规检查活检物病理检查并PAS染色，支气管肺泡回收液呈米黄色较浑浊，有大量白色絮状物引出，久置可沉淀，病理报告肺泡内充满嗜酸性蛋白样颗状物质，可见板层小体，PAS染色阳性，诊断为PAP，经与呼吸科会诊，决定在全麻下行双侧同期大容量肺灌洗术（WLL）治疗。 　　麻醉处理：术前常规给药，阿托品0.5mg，安定10 mg，咪达唑仑10 mg，维库溴铵8 mg，丙泊酚100 mg，瑞芬太尼100 ug，快诱导插入Robershow双腔管F:39#，纤维支气管插管镜定位确认两肺分隔满意后，开始灌洗右肺。灌洗期间用PB840呼吸机行左肺通气，sar800多功能临护仪监测朝气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、心电、血压、血氧饱和度，灌洗过程中监听通气肺呼吸音，单肺通气设置，VT8—10mt/kg，频率16—18次/min，维持呼末PacO230—35minhg，麻醉维持，瑞芬尼及丙泊酚持续泵入，间断推注维库溴铵。灌洗方法[2]：每次灌洗1000ml，总量12L，右肺灌洗毕，肺内残留量400ml，行双肺通气加pecp8cmH2O，30分钟后查血气分析，PH：7.424,PCO2:32.3, PO2:173.1,SPO2:100,Hb:179,HCT:54,气道压低于30cmH2O以下，右肺呼吸量基本恢复，行左肺灌洗，左肺灌同前[2]。 　　2、结果 　　病人在右肺灌洗第3次末SPO2下降89%，纯氧加压吸引后SPO295%，左肺灌洗第3次末9 PO2下降86%，纯氧加压吸引后SPO297%，灌洗结束后纯氧加压吸尽肺内残留液，测肺灌洗侧气道压加peep8cmH2O，通气30分钟，辅助以速尿20ml，地塞米松10 mg，停peep后，继续双肺通气，直至双肺呼吸量恢复，无明显干湿罗音，气道压＜30cmH2O及各项监测指标正常时停麻醉药，拨管后送监护室面罩吸O2，待氧饱和度稳定后改鼻导管低流量吸O2，以防低氧血症。 　　灌洗术中血氧分压情况 　　WLL术后患者症状明显改善，术后3个月随访，患者能游泳20—30米，呼吸轻松，感冒次数明显减少，偶感不适外，无咳嗽，紫绀减轻，自行用便携氧饱和度监测SPO293--94%，未灌洗前85—94%，6个月能步行3000米高度旅游。术前术后胸片比较，术后胸片双肺纹理片影明显减少，CT比较：术后肺弥漫性病灶密度明显减少，范围范小，血气及肺功能见表面2。 WLL术前 术后血气 肺功能变化 　　3、讨论 　　PAP是以肺泡与细支管内含有大量的磷脂和非结晶的蛋白类物质为特点，肺泡无炎症表现或极少有纤维化，主要表现为肺泡内气体交换障碍，休息状态下病人可出现低氧血症[3]。并随运动即加剧。大容量肺灌洗术治疗PAP，麻醉呼吸管理至关重要，因PAP患者氧储备少，适当延长去氮给氧时间可提高氧储留，减少插管时缺氧之危险，选用较大型号的双腔管，保证双肺隔离满意又有利于通气，也便于灌洗肺充分吸引引流。（我们在条件许可的情况下采用双侧同期大容量肺灌洗术，短时间内消除肺泡 细支气管内大量的磷脂和非结晶的蛋白类物质，改善了肺泡内的气体交换障碍