大便失禁中西医治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 大便失禁中西医治疗进展 王琛 郭修田（上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 200032） 【中图分类号】R2-031 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0399-03 【关键词】 大便失禁 中西医治疗 综述 大便失禁（faecal incontinence，FI）是指各种原因引起的不能随意控制液体和固体粪便排出，包括被动性大便失禁（患者无意识的情况下出现大便失禁）和急迫性大便失禁（有意识但患者主观无法控制）[1]。大便失禁令患者有羞辱感，限制了他们的日常活动，严重影响其生活质量。欧美国家的发病率为1%～2%[2]，并且随着年龄上升其发病率逐渐升高。有文献报道大便失禁是导致老年人入住养老院的最主要原因之一。[3] 导致大便失禁的原因有多种，包括机械性损伤、神经肌肉或特发性功能障碍。妇女产伤、手术或外伤以及多次的修补手术都会造成肛周组织解剖结构破坏。[4] 控便机制是一个复杂的过程，不仅依赖于肛门括约肌的完整性更与粪便的质地、结肠和直肠功能、括约肌功能以及心理因素密切相关。目前对于大便失禁的治疗可分为保守治疗、手术治疗和中医药综合治疗三类。 1 保守治疗 主要适用于肛门括约肌结构完整但功能不良的轻度和中等程度的大便失禁患者。治疗以使用衬垫、肛门栓和调整饮食结构、使用增加粪便容积及止泻药物为主。止泻药物如洛哌丁胺不仅可减少粪便中的水份增强粪便的硬度，还能提高肛门初始域值和排便感觉域值，降低直肠肛门抑制反射的敏感度，并可以减慢结肠动力。[5]Carapeti等报道将苯肾上腺素涂于肛周局部可以提高肛门内括约肌平滑肌的收缩力，增加肛门的静息压，从而减轻大便失禁的症状。[6]有报道显示小剂量的阿密曲替林口服可以通过抑制直肠动力而减轻因肛门括约肌功能下降而致的被动性大便失禁的症状。虽然药物治疗作为一线治疗大便失禁有一定疗效，但是仍存在局限性。 上世纪六十年代起就有采用肛门电刺激治疗大便失禁的报道。[7]从最初有创的植入刺激仪、针式肌电刺激仪，经过设备不断改良更新，出现了无创的表面电极和经皮肤或肛内栓式电极。非随机对照的临床研究显示这些电刺激方法都能不同程度的改善大便失禁的症状。为了明确电刺激治疗大便失禁的机理到底是通过增强括约肌的收缩力（电刺激使得横纹肌收缩）还是提高敏感度（电刺激提高了患者对肛门收缩的精确定位感觉），Norton等用随机对照研究对大便失禁患者采用肛门栓式电极在家中进行电刺激治疗，分别以35Hz和1Hz治疗频率对两组患者各治疗八周。结果显示，两组患者的失禁症状均有一定改善，且无显著性差异。该项研究提示电刺激治疗大便失禁的机理在于提高了患者肛门的敏感度而非增强肛门收缩力。[8] 九十年以来生物反馈和盆地肌肉功能训练逐渐地成为治疗大便失禁的首选保守疗法而被越来越多的医生所接受。[9]无论是括约肌结构完整而功能减退的患者还是括约肌部分缺失的患者，生物反馈治疗都有一定的疗效。[10]系统回顾文献报道显示在包涵了46篇有关采用生物反馈方法的临床研究报道中，共治疗1364例成人大便失禁，其中48.6%的患者治愈，71.7%的患者症状好转。[11] 近年来随机对照临床研究显示：保守治疗可以改善失禁的症状、生活质量、心理状态和肛门括约肌功能，其疗效是中长期的。同时是专业的饮食及生活指导对于治疗大便失禁其效果和生物反馈及盆底功能训练的作用相当。[12] 2 手术治疗 2.1 肛门前方括约肌折叠修补术 适用于因产伤导致的肛周组织损伤的大便失禁患者。报道显示30%首次经阴道分娩妇女可通过肛门腔内超声证实存在肛门括约肌结构的破坏，而采用产钳帮助分娩的妇女其括约肌损伤的发生率可达80%。[13,14]对于不伴局部感染和脓肿的产伤妇女，无论是内括约肌损伤还是外括约肌损伤，妇产科医生均倾向于进行急性期括约肌修补术治疗，而肛肠外科医师更倾向于待炎症缓解后再进行括约肌折叠修补。[15,16] 2.2 对于括约肌结构完整而功能减退的大便失禁患者，如保守治疗效果欠佳的话可以采用以下方法： (1)肛门后方修补术 报道显示肛门后方修补术的近期疗效可达75%～90%，而远期疗效较差，只有35%～50%。[17]如果同期配合盆底修复手术，往往会造成一定程度的括约肌损伤并会导致肛门平均静息压的降低。[18] (2)骶神经刺激 该方法最早运用于尿失禁患者，Matzel在1995年首次报道骶神经刺激治疗3例大便失禁患者。[19]Wexner最近的多中心133例研究证明骶神经刺激治疗大便失禁近期有效率