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关 格 陕西中医学院 中医内科教研室 一、概述 （一）、定义 关：《说文解字》“以木横持门户也”；《辞海》“门闩” 格： 《辞海》“阻隔” 关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上逆。临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。 （二）历史沿革 1、脉象：《素问.六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。 2、病理：《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。 3、指上有吐逆，下有大小便不通，类似走哺。 4、关格病： ①汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。 ②清代对本病的认识逐步成熟，李用粹《证治汇补·癃闭》“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。 ③何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。 ④喻嘉言在《医门法律·关格》中，力倡调治关格当“批郄导窍”，其中“批”是“击”的意思，“郄”是“隙”的意思，因此“批郄导窍”的意思是治疗关格宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。 （三）类似疾病 西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭。 二、病因病机 水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常。 1．正（本）虚标实： 肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。 尿少或小便不通--肾阳亏损，肾关因阳微而不能开； 恶心呕吐--湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆； 皮肤瘙痒，或有霜样析出--浊毒外溢肌肤； 腹泻或便秘--湿浊损脾，运化失司； 口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻--浊毒上熏； 昏睡或神识不清--湿浊毒邪上蒙清窍。 2．由虚入损 手足搐搦，甚则抽搐--肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动； 胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷--肾病及心，邪陷心包。 随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。 三、诊断 1、临床以小便不通，并见呕吐为主症。 2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史。 3、辅助检查 ①肾功能：BUN≥28mmol/L,Scr≥707umol/L； （诊断尿毒症的标准） ②血液生化离子:低钙，高磷，或其它离子紊乱； ③血常规：贫血； ④B超：肾脏萎缩； ⑤尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。 四、鉴别诊断 1．癃闭 尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，无呕吐。癃闭可发展为关格，而关格不一定都由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。 2．走哺 是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。走哺属实热证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。 走哺与关格鉴别要点： 类病 病位 病性 主症 伴腹痛 预后 走哺 肠 实证、热证 大便不通、呕吐 有 较好 （胆汁、粪便）、 小便不通 关格 肾、脾 肾脾阴阳衰备、 小便不通、呕吐 无 差 浊毒上逆 （饮食、痰涎） （本虚标实） 五、辩证论治 （一）辩证要点 1.辨标本缓急：辩清本虚标实；孰急孰缓，需分清主次。 2.辩病性：辨清寒热，寒湿内阻证候为主者，多属肾阳虚惫，阳虚内寒，湿浊邪毒羁恋，证从寒化；湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热化。 3.辨病位 ①小便短少，甚或无尿—肾气衰惫，气化无能，关门不利—肾； ②恶心、呕吐—脾胃衰惫，升降失常—脾