2007年河南医院管理年活动督查手册医疗组230分.docVIP

2008年信阳市综合医院考评细则（医疗组230分） 评价项目 评价内容与评分依据 扣分标准 1、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理（40分） 1.1(5分) 有全省统一的医疗核心制度（首诊负责、三级查房、疑难讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡讨论、查对、交接班、技术准入、病历管理）。考核职能部门、临床医护人员对核心制度的掌握情况；每月针对核心制度落实情况组织一次检查考核，结果在院内公示 1.2(5分) 检查病区交接班、死亡病例讨论、疑难病例讨论记录本和术前讨论病历记载，核查制度的落实情况 1.3(20分) 检查运行病历、危重抢救病历和死亡病历、单病种病历，核查三级医师查房制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、会诊制度、查对制度、新技术准入制度、病历管理制度的落实情况 1.4(10分) 依据卫生部《病历书写规范》、省《医疗文书规范与管理》、《医疗文书规范与管理》（补充规定），每月组织一次医疗文书质量评价，评价结果院内公示并与奖惩挂钩 少一次扣3分，未公示一次扣2分，一人不掌握扣1分 无相应本扣2分，一项无记录扣1，内容不规范或无签名一项扣0.5分 一项制度未落实扣5分；相关记录不规范或有缺项一处扣1分；发现一份丙级病历扣10分 评价缺少一次扣3，一次未公示扣2分；评价内容一处有缺项扣1分 2、根据医院功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练（45分） 2.1（10分） 对全院法律知识培训，不合格不上岗。现场考院班子成员、有关职能部门负责人、科主任、护士长及医护人员对应知法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况 2.2(2分) 按部《医师定期考核管理办法》（卫医发〔2007〕66号）要求，对执业地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，并与医师年度考核情况相衔接。查相关资料 3（3分） 检查“三基三严”训练制度、措施和当年考核记录 2.4(20分) 检查临床科室医疗专业人员体格检查和临床基本技能操作掌握情况 2.5(10分) 检查住院病历和运行病历中各种诊疗操作记录 年全员培训不少于2次，少1次不得分 未进行评定不得分，原始资料不完整扣1分 无训练制度和措施0分，落实不到位扣3，无当年试卷和记录扣2分 一人一项不合格扣3分，一人一项不规范扣2分 缺少一项操作记录扣3分，操作记录有一处重要缺项扣1分，有一般缺项扣0.5分 2008年信阳市综合医院考评细则（医疗组230分） 评价项目 评价内容与评分依据 扣分标准 3、坚持医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医疗同类医学检验、医学影像检查结果互认（40分） 3.1(10分) 查住院病历病种诊疗常规的落实情况，检查项目合理，无重复检查，诊断及时准确，治疗方案合理 3.2（5分）查住院病历中同级医院同类医学检验和影像检查结果互认的执行情况（经临床副主任医师以上确认，需重新做的检查除外） 3.3（20分）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床应用水平 3.4（5分） 检查高值耗材（一次性导管、支架、一次性吻合器械（全套），骨科植入性材料等）和贵重药品（单位价格≥200元）使用的合理性和登记情况 检查一项不合理扣1；重复检查一份病历扣3，诊断延迟一份病历扣3分 发现一项未执行互认扣1分 查住院病历，未按《指导原则》用药发现一处扣3分，一项不合理扣1分 发现一项使用不合理扣2分，登记不全扣1分 4、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平 培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告（70分） 4.1（5分） 贯彻执行《处方管理办法》（卫生部第53号部长令）及《河南省整顿和规范药品市场秩序加强合理用药专项工作实施方案》（豫卫医〔2006〕105号）规定，根据本机构性质、功能、任务，制订药品处方集 4.2（10分）建立并完善处方权审批制度、处方评价制度，有医师签名留样或专用章备案。按照《河南省医疗机构不合格处方评判标准（试行）》（豫卫医[2006]45号）定期评价处方，有相应的检查和奖惩记录 4.3（15分）按照《处方管理办法》要求检查门诊处方。查处方书写规范化情况，重点检查处方通用名书写情况及合理用药情况。 4.