病例分享—1例重症急性胰腺炎患者的营养支持治疗.pptVIP

营养治疗 第一次入院：住院时间短 未予考虑 第二次入院：肠外营养（糖+氨基酸+克凌诺+电解质+微量元素 +维生素）25-30Kcal/Kg/d 同时评估肠内营养可能性 克凌诺的特点 单不饱和脂肪酸+维生素E，双重抗氧化功能。 既不促炎，也不抑炎，支持正常的免疫功能。 对肝脏功能影响小。 提供机体必需脂肪酸。 全合一溶液中的稳定性好。 对血糖影响小。 恢复肠功能：乳果糖，中药，新斯的明足三里穴位注射 尝试肠内营养：入院第二天 百普素62.5g+水500ml 不成功 置入鼻肠管： 入院第三天 肠道情况 6.30 7.8 讨论 1、肠内营养的重要性 2、喂养方式的选择 3、营养成分的选择 4、肠内营养的顺利实施 急性胰腺炎的营养支持 轻症AP患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解，即可开始经口饮食（有条件推荐，证据质量中） 轻症AP患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食同样安全（有条件推荐，证据质量中） 重症AP患者推荐肠内营养以预防感染并发症。应避免肠外营养，除非是肠内途径无法使用，不耐受，或无法满足热卡需求 （强推荐，证据质量高） 经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（强烈推荐，证据质量中） 美国胃肠病学会：急性胰腺炎的处理指南（2013）American College of Gastroenterology Guideline:Management of Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15; 1416. 肠内营养治疗后患者状态 腹胀缓解，胃肠道水肿消退，膀胱压降至10cmH2O柱以下。 呼吸状态改善，肠内营养开展一周后顺利脱机。 蛋白水平平稳，周身水肿消退 在积极穿刺引流及腹腔冲洗的基础上，患者感染的得到控制 7.17 腹胀缓解 8.21 腹胀缓解 治疗前后蛋白变化情况 持续输注白蛋白 或血浆维持 未再使用 白蛋白 2014-08-06 患者因腹腔感染手术治疗 手术名称：剖腹探查+肠粘连松解+胰腺坏死 组织清除+末段回肠造瘘术 手术后，拔除胃管，肠梗阻导管尖端退入空肠，经肠梗阻导管给予肠内营养 补充 手术描述 探查见：腹腔内粘连严重，小肠、肠系膜多处粘连成角，仔细分离粘连后，见肝脏正常大小，颜色暗红，未见肿物及结节样改变，盆腔小肠及系膜粘连致密，部分小肠扩张明显。分离降结肠侧腹膜，探及胰体尾下方脓腔形成，腔内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、取净脓腔内坏死组织，逐一缝扎出血点。分离结肠脾曲系膜，探及胰头下方脓腔形成，腔内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、取净脓腔内坏死组织，逐一缝扎出血点。因盆腔粘连、水肿严重，决定行末段回肠造瘘术。环形切开左侧麦氏点皮肤，直径约4cm，逐步切开腹壁各层组织，十字形切开腹膜，将末段回肠距回盲部100cm处肠袢自切口提至腹壁，行双腔造瘘。 2014-09-11 患者转出ICU（82天，呼吸机使用4周） 2014-10-18 患者痊愈出院 转归 营养支持方式 外科重症病人：80%可耐受TEN；10%可接受混合形式EN+PN； 10%无法耐受EN，只能TPN. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（ 2006） 全面、均衡，符合生理 提高机体免疫力 经济、安全 保护肝脏功能 肠内营养 维护胃肠道结构和功能 降低高分解代谢 何种营养支持途径？ 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中空肠造口 经肠瘘口等 肠内营养：鼻空肠管 幽 门 后 喂 养 营养物直接进入十二指肠或空肠内 减少返流和肺吸入的危险性 更短时间内达目标喂养量 避开胰头肿大对幽门及十二指肠的压迫 ESPEN guidelines:Jejunal feeding is likely to be the best Access Techniques 鼻空肠管 适应症—胃反流、胃排空延迟、意识不清的患者 置管方法：置管时，尖端到胃内以后，患者向右翻转体位，继续进管过幽门，置管前可予胃复安 切身体会 重症胰腺炎患者也应早期开展肠内营养 优先选择幽门后喂养 遇到困难应千方百计开展肠内营养 能用一点是一点（部分肠道喂养） 国际胰腺病学会支持对CT证实的ANP患者预防性使用广谱抗生素以期降低感染率, 推荐程度为A级 2005年发表的英国指南则认为当胰腺坏死小于30%时其感染的机率小，推荐在胰腺坏死大于30%时预防