第01章定稿坎贝尔骨科手术学9(手译稿) (2).docVIP

第三章 踝关节、膝关节及髋关节的固定术 Claiborne A、Christian和Brian G. Donley） ------------------------------------------------------------------- 第一节 踝关节 踝关节固定术的手术入路 前侧入路经踝入路（经腓骨入路）后侧入路 关节面的准备 固定外固定内固定骨移植手术方法 经关节镜踝关节固定术胫距关节固定术胫跟关节固定术踝及距下关节后固定术 膝关节 适应证及效手术方法 加压固定术髓内钉固定钢板固定 第三节 髋关节 适应证及手术方法 松质骨螺丝钉带肌蒂骨移植固定术蛇型钢板关节固定髋关节加压螺丝钉关节固定术 股骨头缺失的关节固定术 髋关节 关节固定术是为使病关节产生骨性强直而设计的手术，通常可以使患感染、肿瘤、创伤、麻痹性疾病一些患骨性关节炎和类风湿性关节炎的病人获得满意的治疗结果。关节固定术通常导致附近关节僵直，走动所需的能量也常增加。然而从获得接近正常活动水平的能力来评价，往往要超过这些不利因素，年轻人和的患者并且，髋关节（膝关节也可能）后生活需要，也能将其改换为满意的关节成形术。 关节固定术可以是关节内固定或关节外固定，也可以是关节内固定和关节外固定相结合。关节外固定特别适用于儿童，因为儿童的关节面大多数是软骨；也适用于有大量坏死骨或有活动感染如结核的患者。关节内固定可以更大的矫正，并且如果有足够的健康骨相接触，效果是满意的；如果局部无法获得足够的骨组织，应该首选自体松质骨。 要的骨表面必须通过内固定或外固定确切地在一起。在复杂情况下，尤其是存在错位、感染或软组织覆盖不足时，Ilizarov外固定架是有用的（第46和47章）。踝关节踝关节的关节固定术比髋关节和膝关节固定术更被使用。最常见的适应证是创伤后关节炎（图3－1）；其他适应证包括类风湿性关节炎、感染、神经肌肉性关节疾患和全踝关节成形术的补救切除性关节固定术适应于治疗踝关节周围肿瘤目前踝关节固定术更多地被用于伴有严重畸形的关节炎患者，但是这些患者的并发症更常见是感染和骨不愈合。Alvarez等报道对7例无法的神经病性关节畸形的踝关节成功地作了胫跟固定术无一例感染。他们使用了年轻人的髁钢板、大AO套管螺丝钉和特制的异体松质骨－抗生素混合物移植。 图3－1 Charnley踝关节固定术。A，术前的踝关节创伤性关节炎。B，术后情况。注意足向后移位。 踝关节融合的最佳位置是屈曲0°、外翻5°－10°、外旋5°－10°及距骨轻度向后移位。最好是通过下肢下垂使从趾到膝以上的区域可以触到来确定此位置。 目前大多数踝关节固定可以使80%－90%的患者获得融合。术后大多数患者对解除疼痛比较满意，但是多数人后足活动受限使得他们走不平路面时比较困难。可以奔跑。穿着踝部坚硬垫跟（SACH）的底鞋可以改善关节固定后的步态。 自从Charnley提出踝关节加压固定的概念以来，已有30多种手术方法和无数的改进术式。总的来说，这些方法可以按入路分成前侧、经踝和后侧入路；按固定方法可以分成外固定和内固定。Mann指出不论方法，应仔细一些总的原则 1．尽面积大而平整的松质骨面，并且使其接触以使融合。 2．关节固定位置应该用坚强的内固定来维持稳定，如果可能可以结合外固定。骨质疏松非常严重的患者难。 3．后足应该与小腿前足与后足一致，一种可以行走的足。 踝关节固定术的入路 许多患者覆盖足和踝关节的软组织含极少或者不含脂肪组织，并且经常存在由于的创伤或手术的软组织异常。关节固定的手术入路应该避免使皮肤产生过的张力。在作皮瓣时，应尽可能厚以减少皮肤的可能性。如有可能切口直接切到骨质，全厚皮瓣，当手术通过不稳定或粘连的皮肤时，这样可以预防皮肤。 足和踝关节周围的皮神经比较表浅，很容易在手术时被切断、被包裹入疤痕中或被牵拉在进入踝关节作关节固定时应该牢记这些神经的位置，但是许多情况下所有的神经都不被包裹在疤痕中不可能。 前侧入路前侧入路通常通过胫前肌腱鞘，可以整个踝关节，但是内踝和外踝的显露受限。经腓浅神经和腓肠神经间，切除或不切除腓骨远端的前外侧入路可以很好踝关节，还可以向远端延长暴露距下关节，但是内踝的显露受限，需要在前内侧增加一小切口。 经踝入路（经腓骨入路）经踝或经腓骨入路可以提供与前外侧入路相似的显露，但是对踝关节后部的显露稍好。内侧和外侧经踝的骨切除可以改善显露， （三）后侧入路后侧入路可以用于由于以往创伤或手术前皮肤很难耐受再次手术下胫腓关节分离；然而更常被用于如Campbell和Russotti等描述的胫距跟关节固定术。Hayes和Nadkar