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论养阴活血 论养阴活血 李 航 杨少山 阴虚和血瘀是临床常见的两种病机，但有关阴虚血瘀的机理及其治法的研究则比较少见，《内经》及后世医家亦少专篇论述，在卫生部组织统编的《中医基础理论》(第5 版)教材中，关于血瘀的致病因素仅提出气滞、气虚、外伤可以致瘀，并无阴虚致瘀的论述。近年出版的规划教材中始提及，但论述亦较简单，未被引起重视。因此对阴虚血瘀这一病机及其滋阴活血法进行深入研究，对于发展中医理论以及指导临床有着重要的意义。 1.阴液不足与瘀血形成的关系 产生瘀血的病理基础除与热盛、出血、气滞、寒凝、脏衰等因素有关外，还与阴液不足、血脉瘀滞有关。 1.1 阴液损伤是产生瘀血的重要因素 血脉中的血液是由营气与津液组成的，即《灵枢?决气篇》所说:“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。阴津为血液的组成成分，有助于血液的流畅，水津充沛，血始能行，津亏不足以载血，血行涩滞则易形成血瘀。正如周学海所说:“血犹舟也，津液者水也”(《读医随笔》)。在中医学中对肠道津液不足而引起大便不通者，有“无水舟停”之说，而血脉中津液不足所引起的血行不畅也可称之为“无水舟停”，因其道理是一样的。 造成津液不足的原因很多，如在热性病中，邪热极易灼伤津液，造成血脉中津液不足，而致血行不畅，从而形成热瘀之证。在许多内科杂病或外科、妇科疾病中，由于脏腑功能的异常，化生津液和血液的能力下降，或虚热内生而过度耗伤了阴液，或因其它原因而引起阴液消耗，都能导致脉络中血液不足，致使血行不畅而导致瘀血的形成，如“干血痨”的形成，就与气血津液亏损，血行瘀滞有关。 在邪热亢盛时，血液会受到煎熬而浓缩，进而凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之说。特别是在温病血分证中，热瘀交结是其主要病理之一。杨进的动物实验结果表明，在用细菌、病毒或内毒素等引起动物发热后，随着模型动物体温上升和津液耗损，血液粘稠度亦随之增高、血流缓慢，血栓长度和干重、湿重均明显高于正常组，白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)、凝血酶原时问(PI)缩短，血浆纤维蛋白原含量升高，表现出瘀血证的特征。在内科杂病的热瘀病证中，其瘀血的形成也与热盛有关。 另外，邪热炽盛最易造成络脉损伤，而在发生出血的同时，阴液也有相应的耗伤。络损血溢，留而成瘀，即所谓“离经之血为血瘀”。此时，瘀血内阻，新血不循常道，络伤难复，又可使出血加重，出血与瘀血为因果密切关联。这类瘀血多发生于热性病的营血分病和内科的血证、妇科的血热崩漏等病证中。 在疾病过程中，尤其是在疾病的后期易导致脏腑功能减退，除了导致阴液化生减少，更加重了脏腑失养外，同时也使这些脏腑“行气血”的功能减退而导致血液瘀滞。临床和实验都表明肺、心、肝、肾等脏器的严重病变是形成这一病理变化的重点所在。 心主血脉，如心气虚衰，可致心主血行的功能失常，血脉失主，造成血行无力而瘀阻。如肝脏藏血和调节血量功能失常，亦易引起瘀血证，或因肝热太盛血液沸腾而妄行，或因脏藏血之功能失司而血液外泄，均可使血液离经成瘀。肾藏精，精血同源，肾主水，水血亦相关。热病至后期，因热邪久羁损伤肝肾真阴，导致肝肾实质严重损伤，功能衰竭，可造成血液运行严重障碍。阴亏虚甚者则可导致阴阳离决，出现阴竭气脱的危重变化，同时也往往伴有血液瘀滞之象，如肢端或日唇紫绀，皮肤发花等。 当然,瘀血的形成除上述因素外，还有许多其它因素，如素有瘀伤、气机壅滞、寒凝气滞、脏腑衰老等因素均可导致血行不畅。 1.2 阴液不足对其他形成瘀血病理因素的影响 瘀血的形成有多种因素，阴液不足，除可作为一个重要因素而导致血瘀外，还可作为一个病理环节对不同类型瘀血的形成发展产生影响。各种形成瘀血证的因素是相互联系，不可分割的。如阴伤可致瘀血，而瘀血形成后“旧血不去，新血难生”，又会加重阴血亏损;瘀热易造成阴血亏损，而阴血亏损会因“水不制火”而加重邪热，热盛阴伤可致络损，而络损导致出血、瘀血，同时，瘀血形成后也易造成络损难复，出血难愈，亦会进一步加重阴伤。瘀血形成后又可致气机升降失常，气失宣畅，津液不能正常敷布，而致津伤阴亏更甚。阴伤还可致脏腑化生阴液及“行气血”功能失调，而脏腑功能失调，也必然会影响到阴液的化生和气血运行，以致血行不利而进一步加重血痪。血液的运行依赖于气的推动作用，故有“气能行血’之气机畅达则血脉流通，气机阻塞则血行迟缓，血脉痕滞，易形成血瘀，而瘀血形成后，必然更影响气机之运行。 在疾病过程中，气虚无力行血或阳虚无力推动血行，亦易致血瘀。津能化气，津液不足也是导致气虚的重要原因，故《灵枢?本神》说:“阴虚则无气”，可见气血津液密切相关，阴液是气血盛衰和气血正常运行的重要物质基础。动物实验表明热瘀气脱状态