腹痛的临床鉴别诊断总结.docVIP

腹痛 基本含义 腹痛（abdominal pain）是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知和患者疼痛阈值的影响。换句话说。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约，迄今尚没有一种能客观反映腹痛是否存在以及存在程度的检测方法。也正是这个原因，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。 腹部器官的感觉支配 腹部器官由两种感觉神经支配，内脏和脏层腹膜由植物神经支配（内脏痛），腹壁及壁层腹膜和肠系膜附着处，由中枢神经支配（躯体痛）。 内脏痛 内脏痛的主要原因是空腔脏器的快速的大幅度的压力升高，包膜紧张和肌肉强烈收缩。典型的内脏痛在腹部中线或其附近放射。空腔脏器的内脏痛，特别是肠，通常以绞痛最典型，也就是间断性加剧、减弱。阵发性的疼痛发作并伴有间歇缓解的情况定义为“绞痛”。内脏痛的放射区域是由支配该器官的神经所管辖的区域来决定的。 躯体痛 躯体痛主要是由壁层腹膜受刺激（例如腹膜炎）和肠系膜附着处受刺激引起，这种疼痛多见于炎症（例：阑尾炎有右下腹疼痛）并且有特定的持续疼痛。实际应用中我们把腹痛分为突发和慢性发作的腹痛。 病因及腹部各分区的常见疾病 腹部的分区 根据腹部脏器的分布规律和腹外疾病出现腹痛的部位和特点，可把腹部分为六个区，即右上腹、中上腹、左上腹、右下腹、中下腹、左下腹六个区。 各分区腹痛的常见疾病 1、右上腹痛 （1）腹部脏器疾病 胆道疾病（感染、结石、硬化胆管炎、华支睾吸虫、肿瘤等），肝脏疾病（急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等），胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等），肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等）。 （2）邻近脏器疾病 右肾及右侧输尿管结石，右侧肺炎，右下胸膜炎，膈下脓肿。 （3）全身性疾病 带状疱疹等。 2、中上腹痛 （1）腹部脏器疾病 胃和十二指肠疾病（消化性溃疡、碱性反流性胃炎、功能性消化不良、胃和十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃扩张等），胰腺疾病（急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰管结石等），胆道疾病（感染、结石、蛔虫症、胆道运动功能障碍等），急性阑尾炎等。 （2）邻近脏器疾病 食管疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管贲门肿瘤等），心血管疾病（心绞痛、急性心机梗死、腹主动脉瘤等），肺及胸膜病变（肺炎及胸膜炎），腰源性腹痛（骨折或骨疾病引起的腹痛、脊神经病变等）。 （3）全身性疾病 代谢性疾病（糖尿病酸中毒、血卟啉病等），内分泌性疾病（急性肾上腺功能障碍、甲状腺功能亢进等），神经系统疾病（腹型癫痫、脊髓痨等），急性传染病（流行性出血热、各种病毒感染等）。 3、左上腹痛 （1）腹部脏器疾病 胰腺疾病（胰腺炎、胰体尾肿瘤、假囊肿），脾脏疾病（慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急/慢性白血病、髓外造血、成人still病等），结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等）。 （2）邻近脏器疾病 左肾及输尿管病变（结石、结核等），夹层动脉瘤，心机梗死，自发性气胸，左侧肺炎，胸膜炎，甲亢危象等。 （3）全身性疾病 带状疱疹、席汉病、结缔组织疾病等。 4、右下腹痛 （1）腹部脏器疾病 阑尾炎、麦克尔憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转、克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤、肠套叠、尿路结石、盆腔炎等。 （2）腹部以外疾病 绞窄性腹外疝。 （3）全身性疾病 铅中毒、风湿热、Behcet病等。 5、耻骨上区腹痛 该处腹痛多来自泌尿、生殖器官，如女性的宫外孕破裂，子宫内膜炎，子宫的肿瘤，卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转，盆腔炎（结核）等。男性患者多见于膀胱炎，尿路结石，膀胱肿瘤，精索炎，前列腺炎等。 6、左下腹痛 该部位病变较少，常见疾病为：直、乙状结肠炎（包括溃疡性结肠炎），克罗恩病，血吸虫性肠炎，肠易激综合征，放射性肠炎，直、乙状结肠癌，疝气，女性患者的盆腔炎等。极少数消化性溃疡患者可出现左下腹痛。 7、脐周疼痛 小肠疾病容易出现脐周痛，如小肠结核，克罗恩病，肠道寄生虫病，缺血性小肠炎，铅或铊中毒。 8全腹痛 多见于腹部炎症或肿瘤的播散（涉及腹膜）、空腔脏器的穿孔，以及全身性病变引起的腹痛，如重金属中毒，酸中毒，尿毒症，血紫质病，过敏性紫癜，结缔组织疾病，腹型癫痫，缺血性肠病，流行性出血热等。 腹痛发生机制与感觉的传导途径 表1 内脏痛与躯体痛的鉴别诊断 鉴别要点 内脏痛 躯体痛 产生部位 主要是腹部空腔脏器 壁层腹膜包括腹壁和腹膜后 传导 植物神经，对称 节段感觉纤维，不对称 起因 内脏膨胀和痉挛 组织损伤 感觉 痉挛性疼痛 持续性的钝痛至锐痛 定位 不确定，对称，在中线附近 局限，不对称，通常为一过性 其他伴随症状 烦躁，恶心呕