血透患者中心静脉导管相关性感染的预防及护理进展.docVIP

血透患者中心静脉导管相关性感染的预防及护理进展 临床护理杂志2011年4月第10卷第2期 ? 综述? ? 55? 血透患者中心静脉导管相关性感染的预防及护理进展 李晶晶崔俊郑凌 关键词肾透析/护理;导管,留置;感染/预防和控制 中图分类号R459.52;R473.6 Keywordsrenaldialysis/nursing;catheters,indwelling;infection/preventionamp;control 血液透析的血管通路最常用的是自体动静 脉内瘘,但血管条件不好不能做内瘘,内瘘未成 熟或病情危急需要透析的患者则需留置静脉双 腔导管.由于中心静脉导管具有在不透析时不 会增加心脏的额外负担,无心肺再循环等优 点_1j,其在临床上应用已经越来越广泛.感染是 血液透析患者的常见并发症,有资料显示,感染 是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第2位病 因(平均约占死亡病例的25),仅次于心血管 疾病(5O)l2].研究证明,48～73血液透析 患者的菌血症是因为血管通路感染而诱发的,其 中主要是深静脉留置导管的感染l3].引起导管 感染的相关原因主要为:置管时问,致病菌,患者 的原发病等,而我们可以通过在很多细节方面的 改进来减少感染的发生,例如封管液的选择,敷 料的选择与更换,导管的规范使用以及对病人的 健康教育等降低导管感染的发生率. 1导管相关性感染的原因 1.1导管留置时间 导管相关性感染发生率与导管留置时间密切 相关.据报道¨4],导管留置lOd以内感染率为 8.3,21d以上为66.6.导管留置6w以上时, 导管细菌感染率可达70以上[5].其原因可能是 导管长时间留置后导管针在血管内来回移动,机械 损伤血管内皮所致.此外长期大流量血流冲击,加 重血管内皮损伤,从而发生静脉炎.随着中心静脉 导管留置时间延长,导管表面可形成一层疏松的纤 维蛋白鞘,皮肤穿刺部位的细菌可沿导管表面繁 殖,迁移,并粘附定植在导管上,而且不易受到宿主 吞噬细胞和抗生素的作用,细菌生长繁殖增多并不 作者单位:210012南京军区总医院血液净化中心南京 李晶晶,女,1987年出生,本科,护师 断释放进入血液,从而导致导管相关性感染的发生 率增高. 1.2导管相关性感染发生率与患者病情有关 糖尿病肾病,慢性肾炎心功能不全,全身浮肿 患者,分别伴有营养不良,贫血(血红蛋白低于 70g/L),低蛋白血症(白蛋白低于30g/L),患者机 体免疫力下降,特别是糖尿病患者由于长期的糖代 谢异常,加重了微血管病变,造成组织损伤.而含 糖的局部组织成为病菌的培养基更易引发感染]. 在血液透析住院患者中,老年人,糖尿病及血白蛋 白水平较低均是患者发生感染的独立危险因素. 营养不良是导管相关性感染的易感因素,其原因是 营养不良加重了感染和免疫抑制,淋巴细胞总数减 少;危重症患者蛋白质分解增多,蛋白质合成减少, 造成负氮平衡,进一步加重营养不良,形成恶性 循环. 1.3导管置入部位 目前常用的中心静脉置管途径:股静脉置管, 颈内静脉置管和锁骨下静脉置管.股静脉插管部 位易受到患者尿液,粪便,会阴部分泌物及腹股沟 皮肤皱褶处污垢的污染,加上患者长期卧床易形成 静脉血栓,故感染率最高;颈内静脉置管次之;而锁 骨下静脉置管感染率最小.SalgadoJ等[9]比较了 左右侧颈内静脉穿刺置管感染的发生率,发现左侧 明显高于右侧. 1.4导管的类型 导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附 着,目前导管的材料主要有聚乙烯,聚氯乙烯,聚 酯和硅胶类.导管材质按血栓形成下降的次序为 聚氯乙烯,聚乙烯,聚氨基甲酸乙酯及硅胶[1.硅 胶类的感染率远较聚氯乙烯低,据报道_1¨,应用聚 乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为7O,硅胶导 管为2O.单腔导管感染率为8.3,双腔导管感 ? 56? 染率为37.7.应用聚氯乙烯导管时,其血栓性 静脉炎发生率为7O,而柔软的硅胶和聚氨酯导 管更少形成血栓. 1.5无菌操作不严格 导管置管过程中严格无菌操作,可以降低导管 感染发生率.置管前应尽可能扩大无菌面.置管 环境不理想,置管过程中人员走动等因素都对导管 感染的发生率有影响. 1.6其他因素 相关文献表明缺乏缝线固定和导管活动增加 可以增加导管相关性感染D2].透析液B液呈碱 性,为细菌生长的有利环境,若配制容器,盛装容器 等用具污染,特别利于革兰氏阴性菌生长,如超过 国际标准细菌总数(2000cfu/m1),其产生的内毒 素亦可能透过透析膜进入血液,从而引起机体热原 反应[1.另外,患者的营养状态也会影响导管感 染的发生率. 2护理 2.1减少导管留置时间 美国疾病预防控制中心的医疗感染控制实践 咨询委员会明确指出,导管留置3～4周感染的发 生率最高_1.所以要掌握拔管的指征:(1)一旦导