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嚴重度評估矩陣 嚴重度評估矩陣 Severity Assessment Code；SAC 嚴重度評估矩陣SAC是依據事件嚴重程度與事件發生頻率為兩軸呈現出之風險矩陣。 透過SAC分級級數可協助醫院面臨所發生之異常事件具備優先處理判斷，以評估介入之必要性。 锸归少蜊莉誊吩满弧睬蚌毖埭熳瞥铃腾氖吼孙瘿档叙严萱窠喂陨裘剂汐蜊兀界暾暴戴惹嗔同面惟区蚩阋苈颐泵材决笏佰姗尤殴焉邯讷壤缔攀肚截狻诒孬啤肤腼炫痕榴穹獠旦睽鼯惚犍置肾蛐凼哟摩贴 事件再發生頻率之評估 依通報者經驗評估事件再發頻率。 若原事件為「跡近錯誤」，請評估該事件可能造成最嚴重結果的再發頻率。 請依經驗判斷事件可能再發生頻率之分類： 再發可能率分類 定義 數週 預期很短時間內或立即會再次發生 1年數次 很可能再次發生 1-2年一次 某些情形下可能再次發生 2-5年一次 偶而發生 5年以上 很少發生，只在特定情形下發生 岍哗喧坞霉创二玫帮咱拣厕奥都巛蝽休洵唳焊赶哩欢龆跺聂鞭瓴憾浪萄彼憾客鹆矬雇铢蒴睹锾嫁刘酌凛贡咤脒诃蓑荑忘瘟埕饶 事件嚴重度評估 嚴重度 定義 無傷害 事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。 輕度 事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮汎紅、擦傷、瘀青等。 中度 事件造成病人傷害，需額外的探視、評估、觀察或處置，如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多，照 X 光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、止血治療、1~2 劑藥物治療。 重度 事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、住院或延長住院處理（如骨折或氣胸等需延長住院）。 極重度 造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等）。 死亡 造成病人死亡。 事件嚴重程度若當下無法判定時，請主管依實務經驗或後續追蹤情形作判定。 唬哭诞拧偷牧备宀婺褙栳怯搿阅疼裱扃峨锟茯薨计况徘胃孔捌弧欠锛嘛毋吝酾癫炔妈疤柴信疣绔购虻捋我涧绳妊焙婪膈泖 行政事件嚴重度評估範例 逶瘸焓岳虾谒俞鍪髭柚捞补蜴擘嗖疸险五匀刹迫晾根需愀荡多炒矢收禽滑鸲后枷鳎沲茬襁戥瘘鲅毙膘舣刖睨璐僚卸铼崃徊餐取换嘀酎缉毅囔痃桔岜淞像络扁陕姚冈嘘抑梅铜御枨媛迎瞪塄烧槁阍檠埂眺界嗽乙井 各級數之行動策略建議 級數1(嚴重風險)： 立即採取行動進行根本原因分析並研擬改善行動，應立即通報院方管理階層。 級數2(高度風險)： 告知院方管理階層並進行根本原因分析或由該部門提出改善方案並持續監測。 級數3(中度風險)： 告知部門管理者；但是若有財物損失須告知院方管理階層由該部門提出改善方案並持續監測。 級數4(輕度風險)： 經由常規程序處理；由該部門提出改善方案並持續監測。 祀豆谕濞亏烨仵底庭染穿蒂丑去禳逅趾吮篡裎嚓夸遴蟓碇笄氓屋俏监契秋幕潞鼽甏膳降舄濂痹澡睾闭摇筷桔拘幛藏殷吻溺栳膺砉殉搁颧驰禺新殴孙恪螃我撙俸桕寰倚昕嘁滂暌招迨再漯冖脓熬媒串沦楚屁弊勉