医院感染预防和控制方案.doc

医院感染预防和控制方案 为落实国家的医院感染管理相关法律法规和文件，制定本院医院感染质量管理方案。 一、建立健全医院感染管理组织 医院内成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配一名监控医师和监控护士。 二、建立健全医院感染监测制度 医院感染监测主要包括感染病例监测，环境卫生学监测、消毒灭菌效果的监测。 1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和前瞻性监测、目标监测三种方法，全面综合性监测主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，每天由感染管理科专职专人员收集感染病例表进行统计分析；前瞻性监测由医院感染管理科专职人员负责；目标监测是根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人监测、外科术后病人监测等等；如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施，细菌室负责有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。 2．环境卫生学监测 （1）空气卫生学监测：日常监测由科室完成每季一次，医院感染管理科定期检查监测的情况，并每季对重点科室或区域监测一次。 （2）物体表面和医护人员手的监测：主要由临床科室监控人员负责完成每季一次，医院感染管理科主要负责对临床科室进行不定期抽样检查；细菌的分离和培养由细菌室负责，纳入质量控制考核标准。 3．使用中的消毒剂、消毒灭菌效果的监测 （1）使用中的消毒剂每季进行一次微生物细菌学监测，由临床科室监控人员负责每季一次。医院感染管理科负责对临床科室进行不定期抽样检查；使用中消毒剂的浓度监测由使用科室完成，并做好记录。 （2）消毒灭菌效果监测：主要是高压锅、环氧乙烷锅的工艺、化学监测，每日由供应室完成，并每月进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。 三、完善医院感染管理制度，规范医院感染管理 1．消毒产品的管理 消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品处理的检查、监督和指导。 2．抗菌药物合理应用的管理 成立由医务科、医院感染管理科、临床科主任和药剂科临床药学专业人员组成的抗菌药物合理应用指导小组，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物的应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。 3．医院医疗垃圾的管理 根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废物管理制度，临床、医技科室应遵照医院有关医疗废物的管理规定在垃圾产生的科室开始进行分类，使用专用的包装物、容器进行分类收集、封闭运送，感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，注明产生日期与产生科室，必须进行交接登记。各科室医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存设施及时清洁和消毒处理。医院感染管理科定期检查和监督医疗垃圾的分类收集运送及登记情况。 4．污水的处理 污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。 5．重点科室和部门的医院感染管理 根据《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室和部门的医院感染管理。 四、消毒、灭菌与隔离的原则 1．医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2．根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。凡耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。 3．化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进