深圳新三板挂牌试点计划入选企业申请表 - 深圳新三板挂牌试点计划入选企.docVIP

附件2 填表日期 年 月 日 编号 （编号由市科工贸信委填写 ） 深圳新三板挂牌试点计划入选企业申请表 申报单位（签章）： （申请人声明对所提交材料实质内容的真实性负责） 联系人： 手 机： E-mail: 企业负责人： 电 话： 手 机： 深圳市科技工贸和信息化委员会制 一、公司情况 1．基本信息 企业名称 成立时间 年 月 注册地址 高新技术企业证书号 姓名 身份证号码 法定代表人 固定电话 移动电话 联系地址 经营方式 1.研究开发 2.生产 3.销售 4.咨询 5.其他 主营业务 注册资本（金） 万元 (折合 万美元) 投资者 出资金额 占投资总额 比例% 备注 投资金额合计（万元） 职工总数（人） 其 硕士以上 占职工总数百分比 大专以上 占职工总数百分比 中 研发人员 占职工总数百分比 2．主要产品（服务）情况 序号 产品（服务）名称 销售额（万元） 占总销售额的百分比（%） 1 2 3 4 3．近两年主要经济指标 时间 指 标 前 年（ 年） □审计 □未审计 去年（ 年） □审计 □未审计 增速 （去年/前年） 销 售 收 入 净 利 润 纳 税 总 额 研 发 支 出 总 资 产 净 资 产 4、知识产权情况 拥有自主知识产权数量 其 中 发明专利授权 占总数百分比 外观设计授权 占总数百分比 实用新型授权 占总数百分比 版权 占总数百分比 其他（请注明） 占总数百分比 自主商标、品牌 5、承诺事项 申请企业生产经营活动、产品是否有知识产权侵权行为 A、有 B、无 申请企业生产经营活动、产品是否有环境污染行为 A、有 B、无 二、公司基本情况介绍 （限500字以内，主要介绍企业生产经营、研发、核心竞争力及获奖励资助情况） 三、市科工贸信委审查意见 经办人意见： 经办人签字： 年 月 日 处负责人意见： 处负责人签字： 年 月 日 委领导意见： 委领导签字： 年 月 日 填写须知：1、企业负责人指的是企业董事长或者总经理； 2、“经营方式”一栏中留有五个空格，应根据企业实际情况填写，不要少填或者多填； 3、“投资者”一栏中留有四个空格，企业股东比较多的情况下可另附页列举； 4、为充分考察企业的成长性和持续经营能力，要求企业填写近两年的主要经济指标； 5、本申请表请企业一式两份报送市科工贸信委，同时报送电子版。 5