医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进.docVIP

ⅩⅩ医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．25．1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗 管理规定》和相关国家标准。 4．25．1．1 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。 机房建筑应取得国家的 合格证书。 【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 2．机房建筑已取得国家的合格证书。 3．有定期的核准与校验。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 4．25．1．2 放射治疗设备具有获得 国家卫生行政管理部门 核准的《放射诊疗许可 证》与《大型医用设备配 制许可证》。 【Ｃ】 1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机≥1 台、后装治疗机≥1 台、模拟定位机≥1 台、三维计划治疗系统≥1 台、验证设备）。 2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。 3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射治疗设备使用符合规定。 4．25．1．3 具备开展放射治疗的基 本技术。 【Ｃ】 1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。 2．开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50% 以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。 3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求 2．主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。 4．25．2 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应 资质。 4．25．2．1 根据需求配备相应的资 质专业技术人员，结构合 理。 【Ｃ】 专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床 放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备， 有相应的资质，满足工作需要。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 4．25．2．2 有放射诊疗各级各类人 员岗位职责与技术能力 标准。实行授权管理。 【Ｃ】 1．有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。3．有继续教育计划。 4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．继续教育的措施落实到位。 2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。 3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 4．25．3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。 4．25．3．1 放射治疗前由主管医生、 物理师共同制定放射治 疗计划。 【Ｃ】 1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。制度与流程2．有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资 料、知情同意书，存放在病历中。知情同意的制度确认程序3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。4．有对相关人员进行制度与程序的培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果 2．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。3．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。 2．患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。 4．25．3．2 放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计 划，有放射治疗后患者随 访。 【Ｃ】 1．有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。2．有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。 3．有放射治疗后患者随访。4．相关人员知晓上述程序与内容，并执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。 4．2