脑胶质瘤手术理念和研究热点脑胶质瘤手术理念和研究热点.pdfVIP

脑胶质瘤是中枢神经系统（CNS ）最常见的肿瘤，年发病率约为6.4/100,000[1] 。发达国家 [1] 的脑胶质瘤发病率呈逐年递增趋势，原因不详。美国CBTRUS （2008） 汇集分析2000-2 004 年间73,583 例原发性CNS 肿瘤病例资料，其中胶质瘤约占所有CNS 肿瘤的36%，恶 性CNS 肿瘤的81%。脑胶质瘤年致死率和致残率长期居高不下。例如间变性星形胶质细胞 瘤（WHO III 级）和多形性胶质母细胞瘤（WHO IV 级）病人的生存期不治者＜6 月，综合 治疗（外科手术+放疗+化疗）后中位生存期也分别仅为1 年（WHO IV 级）和2 年（WHO III 级）左右。 外科手术切除是脑胶质瘤综合治疗策略中最为关键的第一步。手术的主要目的包括：⑴根治 性切除肿瘤（例如毛细胞型星形细胞胶质瘤）；⑵缩小肿瘤体积，为辅助放化疗创造有利条 件；⑶明确病理诊断；⑷化疗药物筛选；⑸降低颅内压；⑹缓解神经功能障碍。近十年以来， 越来越多的循证医学研究结果证实—— 虽然影响脑胶质瘤病人生存期是多因素，但肿瘤切除 程度是主要原因之一。采用根治性手术以达到脑胶质瘤病灶的影像学全切除，不仅可利于其 他综合治疗，如放疗、化疗或免疫治疗，而且可有效延长肿瘤复发时间和患者的生存期[2-9] [9] ，并有助于改善患者术后生存质量 。例如，Wirtz CR （2000 年）报告脑胶质瘤全切除率 [2] 与手术后复发时间和生存期密切相关 。Albert 等（1994 年）通过前瞻性研究证实，脑胶 质母细胞瘤（GBM）术后早期MRI 检查发现有肿瘤残余的病例死亡风险是无肿瘤残余病例 [10] 的6.595 倍 。对于低级别脑胶质瘤尚存争议，主要焦点在于胶质瘤弥漫浸润的生物学特 性和较高的5 年生存率（需要长达十年以上前瞻性随机对照临床试验以获取I 级循证医学证 [11] [12] 据） 。Kele GE 等（2001 年） 通过荟萃分析1970 至2000 间国际文献报告，证实手 术切除范围与低级别脑胶质瘤患者生存期密切相关。2008 年美国中枢神经系统肿瘤治疗指 [13] 南 推荐，无论是对于低级别胶质瘤还是高级别胶质瘤，治疗的首要步骤是采取手术实现 最大范围的安全切除肿瘤（maximal safe resection）。术后早期（72 h）MRI 复查应列 为肿瘤切除范围的规范评估措施。 脑胶质瘤的全切除评估标准包括：⑴肉眼（或手术显微镜视野下）全切除；⑵影像学全切除； ⑶组织病理学全切除。由于脑胶质瘤位于脑实质内，且呈弥漫浸润性生长，缺乏肉眼可分辨 的组织学边界，因此神经外科医师在手术过程中对于脑胶质瘤切除程度的判断仅依靠经验和 视觉观察（肉眼全切除）往往是不准确的，一般不超过肿瘤的影像学边界。所以，尽管显微 手术技术在不断进步，但术后早期MRI 复查证实仅60%左右的脑胶质瘤可以达到影像学全 切除[9, 14] 。当前脑胶质瘤手术研究的热点主要集中于影像导引外科新技术的研发与临床应 用，包括：常规神经导航、功能神经导航（functional neuronavigation ）、术中实时影像（i ntraoperative imaging ）神经导航、术中神经电生理监测联合神经导航技术[15] 以及脑胶质 瘤的浸润边界的影像学定量分析等。 1. 常规神经导航 借助MRI 影像导航手术，脑肿瘤的切除率大幅提高。依据不同组织类型 肿瘤的影像学特征，采用不同的导航参考影像。一般高级别脑胶质瘤可采用MRI T1W 增强 序列影像引导手术切除范围，而低级别脑胶质瘤可采用MRI T2W 或FLAIR 序列影像。华山 医院神经外科近十年完成脑胶质瘤手术近千例，随访资料显示：82.7%的脑胶质瘤病例可以 达到影像学全切除，患者术后致残率为15.0%，临床疗效优于非导航手术病例[16-18] 。 2. 功能神经导航 对于浅表非功能区的脑胶质瘤，应争取根治性切除。但对于功能区脑胶 质瘤，既要提高病灶切除范围，又要保存神经功能，是一个临床难题。应用多模式影像融合 技术，可实现脑结构影像与功能影像（PET[19] 、BOLD[15, 20]或DTI[21