第三实验室第三组外科案例2.pptxVIP

情景模拟：外科2 小组：第三组 小组成员：范誉文20145165620 王满满20145165621 郑玉萍20145165630;患者，尚某，女，43岁，因“颅脑创伤”收住神经外科。患者生命体征平稳，意识模糊，遵医嘱给予流质饮食。喂食过程护士发现患者出现呛咳现象，为避免患者发生误咽，窒息，立即通知医生将医嘱改为管饲饮食。;颅脑创伤是神经外科中最常见的疾病，有着较高的致残率和死亡率。颅脑创伤占全身创伤发生率第二位，但致死率和致残率却位居第一位，成为儿童和中青年人群最主要的死亡原因。 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一，观察病人意识状态不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。 ;护理诊断： 1.有窒息的危险 与意识障碍时喂食易发生呛咳.误吸有关 2.营养失调：低于机体需要量 与喂食困难，脑创伤后高热等导致机体摄入不足有关 3.有受伤的危险 与颅脑创伤，视乳头水肿意识模糊，视物不清易摔倒有关 4.潜在并发症：脑疝、颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作。 5.意识障碍 与颅脑创伤、颅内压增高有关 ;首优护理： 有窒息的危险 与意识障碍时喂食易发生呛咳.误吸有关 护理措施： 1.取去枕平卧位，头偏向一侧。可以改善肺通气.换气功能。 2.保持呼吸道通畅。及时清除口鼻腔分泌物，指导患者有效咳嗽，咳痰，为患者扣背，翻身等。 3.严密观察患者血气分析，必要时遵医嘱给氧。 4.严密观察病情变化，如呼吸，频率，有无气促等缺氧征象。若有异常及时报告医生。 ;情景1 管饲饮食;情景1:什么是管饲饮食？如何操作？操作过程中的注意事项有哪些？ 1.管饲饮食:经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法。 2.鼻饲法。 3.操作过程注意事项。 (1)插管动作轻柔，避免损伤食管黏膜。 (2)插管过程中注意观察，若患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出，休息片刻后再重新插入。 (3)每次鼻饲前应验证胃管在胃内，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，以防鼻饲液凝结并黏附于管腔。 (4)首次鼻饲应量少，、速度慢，使患者逐渐适应。每次鼻饲量不8应超过200ml，间隔时间不少于2h。;除了需要改善该患者的进食方式防止意外发生，在患者当前的情况下还需要对患者进行其他方面的护理。 一.保持呼吸道的通畅 根据患者的病情为患者取合适的卧位，由于颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，所以要帮助病人及时的清除口腔的呕吐物，定时的吸痰，防止误吸。 二、病情观察 时刻检测病人的意识状况以及患者的生命体征，观察病人的瞳孔变化，观察两侧睑裂大小是否相等，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。并且注意观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。 ;情景2:若患者意识状态无改善，不能经口腔进食，需要较长时间管饲饮食，为预防口腔感觉，还应实施什么操作？ ;操作目的: 1.保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。 2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，使患者舒适。 3.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。 注意事项: 1.昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。 2.观察口腔时，对长期使用抗生素和激素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。若有，选择合适的漱口液。 3.使用的棉球不可过湿，以不能挤出液体为宜，防止因水分过多造成误吸，注意夹紧棉球，勿将其遗留在口腔内。 针对此案例，我们选择生理盐水做漱口液，并随时观察该病人的意识变化。;情景3:责任护士在评估病情时发现患者尿量较少，经体检发现耻骨上膨隆，并触及囊性包块，叩诊成实音，诊断为尿潴留。如果你是责任护士，此时应如何处理？ 留置导尿术。 ;操作目的： 1.为该患者引流出尿液，缓解病人的痛苦。 2.保持会阴部的清洁干燥。 对患者进行导尿术时需要注意 1.严格的执行查对制度和无菌操作原则，预防尿路感染。 2.在操作过程中，注意保护患者的隐私，注意给患者采取适当的保暖措施。 3.对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000mL。 4.插尿管时，如果误入阴道，应更换无菌导尿管，再重新插管。 5.选择型号合适的导尿管，插管动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 6.消毒外阴和尿道口的棉球，每个限用一次。 7.防止泌尿系统逆行感染，保持尿道口的清洁，每天用消毒棉球对会阴部进行擦拭，每周更换集尿袋1-2次，根据尿管的材质每1-4周更换尿管1次。 针对该患者，操作时密切观察病人的病情变化。 ;thank you