桃園市政府公共工程金品獎 推薦書 .docVIP

表一 第 屆 桃園市政府公共工程金品獎 推薦書 推薦機關名稱： 機關代表人： （印章） 機關印信： 中 華 民 國 年 月 日  「桃園市政府公共工程金品獎」推薦表 ※推薦工程 本府機關 機關名稱： 連絡人姓名及職稱： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： ※工程主辦機關 機關名稱： 連絡人姓名及職稱： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 代辦單位 單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 設計單位 單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 監造單位 單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 專案管理單位 機關名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 施工廠商 機關名稱：（主體工程承攬廠商或共同承攬廠商名稱） 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： ※工程類別 □土木工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □水利工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □建築工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □設施工程類（□第一級 □第二級 □第三級） ※工程名稱 ※施工地點 工程契約金額 仟元 工程內容 （工程概述、期程） 推薦時預定施工進度 （ 年 月 日） % 推薦時實際施工進度 （ 年 月 日） % 查核機關 歷次查核日期 歷次查核分數 分 遭遇困難問題之解決 工地安全衛生管理 ※生態環境維護之措施(包括自然生態工法) ※工程之創新性、 挑戰性及周延性 ※工程優良事蹟 及顯著效益 備註：1.機關名稱、單位名稱及工程名稱，請填正式名稱（不得為簡稱及簡體字）且與契約簽約名稱相符，如有變更請提佐證資料。 2.有「※」符號者為必填之欄位，如有漏填即不予列入評審。 表二 工 程 主 辦 機 關 聲 明 書 本機關(單位)辦理之工程（工程名稱：__________________________________，以下簡稱本工程）參加桃園市政府辦理之「桃園市政府公共工程金品獎」評選，茲聲明如下： 聲 明 事 項 一 本工程為去年四月一日至本年三月三十一日期間施工中或完工，未曾獲公共工程金品獎且符合下列條件之一： □曾受工程施工成績甲等以上。 □經主辦機關認定足堪為本府工程表率。 二 施工中之工程進度達百分之六十以上，且進度落後幅度在百分之五以下(以參選時契約約定及核定之施工進度表計算)。 三 設施工程類之機電設備單獨辦理發包，完成全部系統測試及試運轉性計需求。施工期間工作場所內，發生死亡職業災害或發生災害之罹災住院人數達三人以上。廠商政府採購法第一百零一條第一項各款情事之ㄧ。施工期間因違反環境保護法規、安全衛生法規，受主管機關處全部停工一次或部分停工二次以上之處分；巨額採購工程累計罰金額達新臺幣一百萬元；查核金額以上未達巨額之工程累計罰金額達新臺幣三十萬元；或未達查核金額之工程累計罰金額達新臺幣十萬元。 聲明內容如有不實者，願負法律責任。 機關名稱： 機關印信： 中 華 民 國 年 月 日 表三 「桃園市政府公共工程金品獎」工程自評意見表 工程名稱： 工程主辦機關： 代辦機關： 設計單位： 監造單位： 專案管理單位： 施工廠商： 自評意見 1.推薦機關對工程施工品質及工地安全衛生管理之自評： 2.對品管制度執行績效或特色之自評： （1）工程主辦(代辦)機關自評（對規劃設計品質管控之嚴謹度亦需說明）： （2）設計單位自評： （3）監造單位自評： （4）專案管理單位自評 （5）施工廠商自評（或統包廠商）： 表四 推薦機關審查評分表 主要指標 評分指標 評語 得分 品質管理制度（20%） 主辦機關(含專案管理廠商)之品質督導機制 監造單位之品質保證機制 施工廠商之品質管制機制 施工品質與維護管理(30%) 依規範或契約等之施工情形。 材料檢驗之完整性。 維護管理之妥適性及周延性。