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肾结石 泌尿外科 一、定义 肾结石为泌尿系统常见病，多发病，男性发病多于女性，多发生于青壮年，左右侧的发病率无明显差异。40%～75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大，移动度很小，表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛。较小结石引发的绞痛，常骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性。 解刨生理 结石情况 三、病因 主要因素： ◆尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态 ◆尿中抑制晶体形成物质不足 1 流行病学因素：包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素影响尿路结石的形成。 2 尿液因素:（1） 形成结石物质排出过多，尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。 （2）尿改变 磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。上尿路结石大多为草酸钙结石，膀胱结石一磷酸镁铵结石为主。 （3）尿液浓缩及尿中抑制晶体形成物质不足。 3 泌尿系局部因素:尿路梗阻、感染及异物。 四、临床表现 1 疼痛 腰痛或腹痛 2血尿 剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿 3脓尿 并发感染时出现脓细胞表现为腰痛、高热 4无尿 结石同时堵塞两侧输尿管 五、病理 病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等因素有关。 危害：直接损伤、梗阻、感染、恶心变 结石 梗阻 感染 三者互为因果，促进 病变发展， 最终破坏肾组织， 损害肾功能 肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。 肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。 六、肾结石的分类 （1）草酸钙结石尿液呈酸性，特点为质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色。 （2）磷酸钙结石尿液呈碱性，特点为易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色往往因尿路感染和梗阻而引起。 （3）尿酸盐结石尿液持续酸性，特点为质硬，光滑，颗粒状，黄色或棕红色，尿酸代谢异常。 （4）磷酸铵镁结石属肾脏感染，特点为光滑，面体或椎体，大多与饮食有关。 （5）胱氨酸结石为罕见的遗传性疾病，特点为质硬，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色，因家族性遗传性疾病。 七、辅助检查 实验室检查 ●尿常规：可有镜下血尿，伴感染 。时有脓尿。 ●肾功能测定，电解质、尿酸等。 ●24小时尿钙、尿酸、草酸测定。 ●结石成分分析。 影像学检查 ■泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态，功能变化。 ■静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功能影响。 ■逆行肾盂造影：IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。 局限：侵入性检查 KUB+IVP(正常影像) 左肾、输尿管上段结石（KUB+IVP） 影像学检查 B超检查：复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石。 能显示肾结构改变。 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体 干扰。 CT、MRU:作为其他检查的补充 疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。 八、治疗 结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸 结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于 0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。 1.大量饮水 加强运动 调整饮食 2.药物治疗： 调节尿液PH 调节代谢的药物 解茎止痛 抗感染 中医中药 3.体外冲击波碎石（ESWL） 安全有效，可用X线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石 进行轰击。 适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿 管镜取石低。 禁忌症： ①结石远端尿路梗阻。 ②妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 ③心脏按有起搏器，血肌酐＞265umol/l。 ④急性尿路感染。 ⑤过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 ⑥育龄妇女输尿管下段结石等。 本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。 4.经皮肾镜取石或碎石术PCNL 适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。 5.输尿管镜取石或碎石术 适用于中下段输尿管结