糖尿病患者围手术期血糖调整方案.pptVIP

糖尿病患者围手术期血糖管理 李晓燕 2011.05.20 什么是糖化血红蛋白？ 有学者统计，25%~50%的糖尿病患者一生要接受一次外科手术。 围手术期高血糖症的危害 1.高血糖导致渗透性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱；特别是高血糖危象，患者丢失大量体液，可合并低血容量性休克、高钠、低钾等严重的电解质及酸碱平衡紊乱并伴有较高的死亡率（DKA 5%~16%, HHNS 40%）。 围手术期高血糖症的危害 2.免疫力下降，易合并伤口及全身感染。Cruse等人对23649名术后病人的调查发现，无菌手术切口的感染率，糖尿病人为10.7%，非糖尿病人为1.8%。 围手术期高血糖症的危害 3.代谢紊乱，影响伤口深层愈合。 4.影响脑缺血后功能的恢复。 围手术期血糖控制的目的在于不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响白细胞吞噬能力，减少感染的发生率，并有利于伤口愈合。血糖控制于肾糖阈内，可减少水和电解质的丢失，麻醉和术中用药时不发生低血糖。 围手术期为何易出现高血糖危象? 病人合并内、外科疾患； 麻醉、手术造成的应激状态； 感染、败血症; 部分急诊病人因各种原因不能按时应用降血糖药物; 术前未被诊断患有糖尿病,因此从未接受过控制血糖的治疗。 糖尿病与外科手术的相互影响 1.患者术前的焦虑情绪、麻醉、手术创伤及术后疼痛等应激状态可造成胰岛素拮抗激素分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。 2.围手术期禁食、手术创伤及术后组织分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，使患者酮症酸中毒的危险性增加。 3.麻醉使患者对低血糖的反应性降低，术前禁食、严格控制血糖、胰岛素剂量调配不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率升高。 4.高血糖增加术后感染的机会,主要原因在于糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低、抗菌能力减弱、局部血循环差、血糖高本身是细菌繁殖的培养基。 糖尿病患者手术危险因素 1.糖尿病病程＞5年; 2.年龄＞65岁; 3.空腹血糖＞13.9mmol/L; 4.糖尿病合并肾病、心脑血管病、水电解质紊乱； 5.手术时间＞90min; 6.全身麻醉. 围手术期血糖管理的循证医学 2001~2003年来自比利时的鲁汶研究，血糖控制在4.4~6.1mmol/L的患者，较传统血糖控制组（10.0~11.1mmol/L）血源性感染、急性肾衰竭等并发症的发生率明显降低，医院病死率下降34%。这一明显改善手术患者预后的临床单中心研究在全球范围内引起极大的关注。 相继的国际范围内3个多中心、大样本有关严格血糖控制的随机对照试验研究中，有2个因低血糖发生率增加而被迫停止，并提出低血糖是导致死亡的独立危险因素。 最近由澳大利亚、新西兰、加拿大等国家的42家医院（n=6105）参加的 NICE-SUGAR研究(90d)结果显示： 强化血糖控制组（4.5~6.0mmol/L）病死率明显高于传统控制组(8.0~10.0mmol/L)。强化血糖控制组发生严重低血糖（≤2.2mmol/L）患者的比例明显升高。 新近的Meta分析结果也显示，强化血糖控制未能改变病死率。 制定合理的血糖控制目标 传统的血糖控制目标为＜10mmol/L,基于一些临床调查和研究，近年来目标血糖值开始降低。除鲁汶研究认为应将血糖控制于正常范围（4.4~6.1mmol/L）外，国际上多数专家建议将目标血糖值控制在≤8.3mmol/L。而不应将血糖严格限制在正常范围，以防止低血糖对患者造成严重危害。 多数研究认为，择期手术者，空腹血糖应控制在7~10mmol/L为宜(8.5mmol/L左右)。急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L。眼科手术者应控制在5.8~6.7mmol/L。 术前血糖控制水平强调个体化，对于老年患者、急性心肌梗死患者、脑血管病急性期患者、应适当放宽控制目标。 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖水平有关，而且与相当长一段时间内的血糖控制有关。 术前应对糖尿病患者进行并发症的筛查，了解有无心脑肾损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等，及时处理以避免影响术后的恢复和加重并发症。 对于术前空腹血糖＞10.0mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L或术前糖化血红蛋白(HbA1C) ＞9%者的非急诊手术应予推迟，糖尿病急性酮症酸中毒、高渗昏迷患者禁忌手术。 糖尿病患者围手术期的处理应根据具体情况和手术的缓急区别对待,血糖管理相对复杂。处理程序包括术前、术中及术后血糖管理。合理的处理需糖尿病专科医师、外科医师和麻醉科医师共同努力。 术前降糖药物调整 小型手术（如清创术、囊