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中山市企业资金需求表 企业名称 融资需求 □ 是 □ 否 法定代表人 注册资本 所属行业 联系人 办公电话 移动电话 传真 邮箱 网址 经营范围 员工人数 100人以下 100-500人 500-1000人 1000-3000人 3000人以上 年销售额 □ 1000万以下 □ 1000-3000万 □ 3000万-1亿 □ 1-3亿 □ 3亿以上 融资额度 □ 500万 □ 500-1000万 □ 1000-3000万 □ 3000以上 资金用途 □ 固定资产投资 □ 流动资金 □ 技改资金 □ 项目资金 （ ） 融资方式 □银行融资 □股权融资 □风投、创投机构 □担保机构 □小额贷款机构 上市融资 是否计划在3年内上市：□ 是 □ 否 目前进展：□完成资产评估 □完成改制方案设计 □完成股份制改造 □完成上市辅导 上市板块：□ 主板 □ 中小板 □ 创业板 □ 香港市场 □ 美国市场 □ 欧洲市场 □ 海外其他市场__________ 希望解决的其它问题 □管理咨询 □法律或财务咨询 □品牌策划 □专利服务 □其他_____________________________ 融资项目初步调查表 单 位：万元 编号： 企业管理情况 姓 名 职 务 电 话 传 真 手 机 E－mail 填表人暨对外联系人 法人代表 企业名称 企业网址 通讯地址 邮政编码 注册地点 注册资本(万元) 注册时间 企业性质（国企、民营等） 主要股东情况 股东名称 持股比例(%) 所有制性质 历史重大沿革事件 （如：产能建设，产品上市，重大投资到位，对外投资等） 事件与发生时间 企业运营现状 公司主要经营内容简介 企业主要产品的市场的需求及供给现状 需求现状 供给现状 技术水平（先进性/独特性/成熟度） 技术水平 (国际、国内均要勾选) 与国际相比： □国际首创或独有 □国际第一梯队水平(比如：前四五家) □等同于国际同行平均水平 与国内相比： □国内首创或独有 □国内第一梯队水平(比如：前四五家) □等同于国内同行平均水平 知识产权及技术积累的表现形式(可多选) □发明专利 □实用新型专利 □著作权 □业内独有专有技术 □业内同行均采用相同水平的技术，无突出水平的专有技术 本公司比同行、同类产品的优越之处 公司现有主要产品的初期研发完成时间，试生产，生产、经营许可证报批，量产等的时间完成点和历史上的进行情况简述（以现有主要产品为主。如果企业经营过程中没有经历上述某个阶段，则可跳过该阶段） 国内市场： □5%以下 □6~15% □15~30% □30~50% □50%以上 主要竞争企业/产品的优劣势分析 (1.以生产大宗产品为主的企业或资源型企业可以解释资源优势、生产工艺、成本方面的优越性； 2、服务型企业可以解释服务流程的优越性和成本控制） 商业模式 生产型企业的生产工艺流程 或 服务型企业的服务流程 公司主要收入来源 （1、生产型企业请说明哪些产品是主要收入来源； 2、服务型企业请说明哪些服务是主要收入来源，服务型企业请同时说明主要的付费来源是谁，比如：政府、公众、广告赞助商等） 销售状况 历史已有客户（比如：按2007~2009年任一年销售量计算的前五位） 管理团队 主要管理团 队及背景（董事长、总经理、技术负责人、销售负责人、财务负责人） 单 位：万元 公司财务、未来发展方向及投、融资相关信息 主要指标 销售收入 净利润 总资产 长期负债 短期负债 2007年 2008年 2009年 拟融资项目/产品介绍(如仅为扩产，可填扩产说明) 发展规划与资金需求 扩展项目 资金需求额度 资金需求时间 后续研发 产能扩张 市场开拓费用 增加流动资金 资金需求总计 回报与风险 投资回报 投资当中的主要风险 市场趋势方面 政策方面 管理方面——生产运营执行方面 管理方面——销售执行方面 竞争方面 未