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模板 报验申请表 工程名称：福建省第二人民医院屏山分院桥梁工程 编号： 致：福建源恒工程监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 桥梁工程0#台1#挡块模板制作与安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板、支架和拱架制作检验批质量检验记录 2、模板、支架和拱架安装检验批质量检验记录 3、预检工程检查记录 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 模板、支架和拱架制作检验批质量检验记录 桥梁质检2-01 第 页，共 页 工程名称 福建省第二人民医院屏山分院桥梁工程 施工单位 中铁二十四局集团福建铁路建设有限公司省二医院桥梁工程项目经理部 项目经理 吴陈金 技术负责人 陈宁 施工班组长 俞裔锦 分部工程名称 支座 分项工程名称 模板与支架 验收部位 0#台1#挡块 主要工程数量 1个 验收规范及图号 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主控项目 1 符合施工设计图规定、稳固、牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 第5.4.1条 符合设计及规范要求 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 一般项目 1 允许偏差（mm） 木模板 模板的长度和宽度 ±5 2 不刨光模板相邻两版面的高低差 3 3 刨光模板相邻两版面的高低差 1 4 平板模板表面最大的局部不平（刨光模板） 3 5 平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板） 5 6 榫槽嵌接紧密度 2 7 钢模板 模板的长度和宽度 0 -1 8 肋高 ±5 9 面板端倾斜 0.5 10 连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置 孔中心与板面间距 ±0.3 11 板端孔中心与板端的间距 0 -0.5 12 沿板长宽方向的孔 ±0.6 13 板面局部不平 1.0 14 板面和板侧挠度 ±1.0 施工单位检查意见 质检员签名： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 模板、支架和拱架安装检验批质量检验记录 桥梁质检2-02-1 第 页，共 页 工程名称 福建省第二人民医院屏山分院桥梁工程 施工单位 中铁二十四局集团福建铁路建设有限公司省二医院桥梁工程项目经理部 项目经理 吴陈金 技术负责人 陈宁 施工班组长 俞裔锦 分部工程名称 支座 分项工程名称 模板与支架 验收部位 0#台1#挡块 主要工程数量 1个 验收规范及图号 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主控项目 1 符合施工设计图规定、稳固、牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 第5.4.1条 符合设计及规范要求 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 一般项目 1 允 许偏差（mm） 相邻两板表面高低差 清水模板 2 2 混水模板 4 3 钢模板 2 4 表面平整度 清水模板 3 混水模板 5 5 钢模板