骨科大手术术后的抗凝治疗.pptVIP

骨科大手术的术后抗凝治疗 第一节 什么是骨科大手术 从上述图片我们不难看出，这里所说的“骨科大手术”特指：人工髋关节置换术、膝关节置换术以及髋关节周围骨折和其他相关性疾病的手术。 引言：术后常见的问题诸多，如疼痛、感染等。这里我们主要共同交流一些术后预防深静脉血栓形成的相关知识与经验，望各位老师和师兄们不吝赐教。 第二节 深静脉血栓形成 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( DVT )，血栓形成是血小板粘附在血管内皮损伤后裸露的胶原表面，粘附的血小板释出二磷酸腺苷(ADP)和血栓素(TX)A2促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓(血栓头部);内皮损伤激活内、外源性凝血系统，在血小板小梁之间形成纤维蛋白析出，纤维蛋白网之间网络大量红细胞，形成血栓体部，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓尾部。 深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性 疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。 肺血栓栓塞症（PTE ） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。 静脉血栓栓塞症（ VTE ） DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE。 DVT 与 PTE 的诊断 。 （一） DVT 的诊断 约 50% ～ 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断 1． 有症状和体征的 DVT 临床特点 （1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 （2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。 （3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homan 征和 Neuhofs 征阳性。 （4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。 （5）血栓脱落游走可致 PTE 2．静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： （1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓高度可疑者，如阴性应 5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。 （2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。 （3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。 （4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 （5）静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。 （6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。 （7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体 ＜500μg/L可排除诊断。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。 （二）PTE 的诊断 1.PTE 的临床表现 （1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。　　 （2