德胜高血压病例--预防医学会.pptVIP

高血压社区健康管理病例 德胜社区卫生服务中心 全科医生 高凤娟 高血压患者的社区管理流程 德胜中心5个理念 理念一：强调预约 理念二：强调非药物干预 理念三：强调评估 1、评估是治疗的基础。 2、三维诊断、评估是全科医学的特点。 3、评估的目的是解决问题，赢得信任。 理念四：团队合作 一、中心内部团队 专家+临终关怀科室+康复科+精神科 二、院外团队 北大医院专家团队+英国伯明翰大学专家团队 理念五：重视双向转诊 1、常见病的范围在扩大：骨质疏松症、甲状腺疾病、皮肤病、肿瘤.... 2、专科医生的支持是管理的重要组成部分。 工作模式的转变----基层首诊的基础 高血压病例 一般情况 张先生，男，63岁 高血压合并2型糖尿病、冠心病、脑梗死、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症 今年年初为取降压药来我中心，由此开始接受连续的慢病管理服务。 病史回顾 1 患者5年前体检发现血压异常140/100mmHg，血压最高时160/100mmHg，未就诊，未服药，未治疗。 3年前（2010年）因“血糖异常”于复兴医院住院治疗，住院期间明确诊断为：原发性高血压。 每日规律口服厄贝沙坦片（1片/日），目前血压控制在130/80mmHg左右 病史回顾 2 患者于3年前体检时发现空腹血糖异常 于复兴医院，经检查糖化血红蛋白 12%,予以收入院治疗，住院期间明确诊断为“2型糖尿病”， 予以“诺和灵50R，诺和灵50R 20U/早、16U/晚，同时加服二甲双胍肠溶片0.5g qd,当时来就诊时空腹血糖 10.16mmol/l，餐后未监测，糖化血红蛋白 8.1%。 病史回顾 3 患者于1年前因“心悸伴胸闷”就诊于复兴医院 冠脉造影检查提示冠脉狭窄50%，明确诊断为：冠心病，给予口服“阿司匹林 0.1/日，立普妥 20mg/日等，症状明显好转。 病史回顾 4 患者5年前因“失语”就诊于复兴医院，经头颅CT检查，确诊为脑梗死 予以住院保守治疗，住院后遗留有轻度言语障碍，每日坚持服药阿司匹林 0.1/日 住院期间发现左侧颈动脉闭塞，建议手术治疗，患者拒绝。 病史回顾 5 高脂血症病史21年，曾服用力平之，因出现血尿而停用 现每日服用立普妥20mg/日，低密度脂蛋白 （2013-3-22 德胜中心化验结果）3.56mmol/l。 病史回顾 6 发现高同型半胱氨酸血症7个月 高尿酸血症7个月 生活方式 不吸烟 超重 （BMI 26.92）, 喜甜食，每日坚持散步 20-40分钟 能够保持平和心态 依从性可 体格检查 身高：168cm； 体重：76kg BMI：26.92 血压：130 / 80mmHg 心律：齐； 各瓣膜听诊区：未闻及杂音； 双下肢：无浮肿 双侧足背动脉搏动减弱 就诊时化验数值 谷丙转氨酶：35U/L； 谷草转移酶：27U/L； 尿素氮：5.88mmol/l； 肌酐：68umol/l； 尿酸：506umol/l 葡萄糖：10.16mmol/l 甘油三酯：5.6mmol/l； 总胆固醇：6.25mmol/；低密度胆固醇：3.56mmol/l； 高密度胆固醇：2.2mmol/l 尿常规： 酮体：阴性； 潜血：阴性；蛋白质：+； 葡萄糖：阴性； 尿微白蛋白：0.15g/l 尿微量白蛋白：135mg/l 3个月后复查尿常规：尿蛋白“ + ” 糖化血红蛋白：8.1%； 同型半胱氨酸：15.7ummol/l； 足背动脉：双侧搏动减弱； 估算eGFR 值：115 诊断 1、原发性高血压2级（极高危） 2、2型糖尿病 糖尿病合并神经病变 3、冠心病 4、陈旧脑梗塞 5、高脂血症 6、高同型半胱氨酸血症 7、高尿酸血症 8、周围血管病 左侧颈动脉闭塞 9、慢性肾脏病 1期 整体评估 患者血压达标。 目前问题： 1、尿酸增高。 2、血糖不达标。 3、血脂不达标。 4、尿微量蛋白增高。 5、同型半胱氨酸略高。 6、未进行饮食控制和运动干预。 7、双足背动脉搏动减弱，防治糖尿病足。 治疗原则 1、控制血压。 2、控制血糖。 3、控制血脂。 4、纠正高尿酸血症 。 5、治疗高同型半胱氨酸血症 。 6、冠心病规范化二级预防用药。 7、脑卒中2、3级预防。 8、个体化治疗，多因素干预，防止并发症复发及新发并发症。 具体治疗（一） 严格非药物干预 1、营养处方： ①标准体重：168-105=63kg ②能量供给：30 kcal/kg×63=1890 kacl/d ③蛋白摄入量：1.0g/kg×63=63g/d，其中优质蛋白占50-70%，即,32-44g/d；其余由植物蛋白供给 ④按照每份食物90kcal计算 1890kcal÷90=21份/日 具