创伤后感染的防治.pptVIP

创伤后感染的防治 概要 创伤后感染的主要原因 常见创伤部位感染特点 创伤感染的防控措施 创伤感染的抗生素治疗 创伤后感染的主要影响因素 宿主免疫应答 损伤发生的环境 损伤机制 损伤解剖位置 医源性 创伤后感染的主要影响因素 宿主免疫应答受损 严重的冲击伤抑制免疫系统 中性粒细胞、单核巨噬细胞功能受损 血清免疫球蛋白和补体水平降低 细胞免疫抑制 大出血引起组织缺血 脑损伤导致中枢自主调节功能受损 创伤后感染的主要影响因素 2. 损伤发生的环境-微生物接种量 战伤比民伤感染发生率更高 土壤、破损衣物等污染 创伤后感染的主要影响因素 3. 损伤机制 穿透伤比钝器伤易发生继发感染 非金属异物残留易继发感染 损伤造成空腔形成增加感染风险（高速发射物） 组织缺血导致抗生素达到受累组织浓度降低 创伤后感染的主要影响因素 4. 损伤解剖位置 脊柱损伤较少发生损伤部位感染 颈椎损伤易继发其它部位感染（呼吸道、尿道等） 腹腔穿透伤感染发生率50% 创伤性脑损伤可导致血脑屏障破坏 5. 医源性相关因素 人工气道 鼻胃管 深静脉导管 导尿管 暴露创面、手术和放置引流管 植入物 常见创伤部位感染特点 中枢神经系统 颅脑损伤 常见感染类型：脑炎、脑膜炎、硬膜下脓肿 常见感染途径：头皮开裂伤、损伤后持续脑脊液漏 常见病原菌 头皮开裂伤：凝固酶阴性葡萄球菌 颅内感染：金葡菌、革兰阴性菌（不动杆菌） 脊柱损伤 脑膜炎最常见 头面部及颈部 感染病原菌 克雷伯菌属 真菌（念珠菌属） 假单胞菌属 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 胸部 危险因素： 血胸 持续胸腔积液 肺挫伤 同侧胸腔需多根胸腔引流管 胸腔引流管留置时间延长 损伤机制：穿透伤常引起脓胸，钝挫伤常引起肺炎 最常见致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 腹部 危险因素：取决于损伤部位及宿主情况 老年 出血性休克需要输血 结肠、胰腺、胃损伤 致病菌：取决于损伤脏器类型或结构破坏严重度 结肠：大肠埃希菌、拟杆菌； 胃和小肠：肠杆菌属、克雷伯氏菌属； 复杂性腹腔感染主要致病菌：大肠埃希菌、肠球菌、念珠菌 术后腹膜炎：院内耐药菌 肢体 感染发生取决于：细菌接种量与宿主免疫功能 约15%患者继发骨髓炎，其中17%可复发 途径：血源性、临近感染软组织、直接接种和固定装置（引起复发） 感染早期阳性菌，后逐渐为阴性菌 复发感染者，主要为葡萄球菌 围手术期标本培养不能预测感染 灼伤后 血流感染危险因素 血管加压素的应用 住院时间延长 机械通气时间延长 感染特点：伤口大于7天形成生物被膜 致病菌特点 15天：鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌 15天：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌 随局部抗生素的应用，酵母菌及曲霉菌感染发生率逐渐增加 早期发生感染：48小时 创伤相关性感染 晚期早期发生感染：48小时 院内获得性感染 细菌耐药性的相关定义 MDR：Multi-drug resistance XDR：Extreme(extensive)-drug resistance to all but 1-2 Antibiotics ( tigecycline and polymyxins) PDR：Pan-drug resistance to all Antibiotics 最常见PDR（XDR） 铜绿假单胞菌 不动杆菌 耐碳青霉烯肠杆菌 创伤后局部感染的防治 全面评估皮肤、粘膜和脏器受损情况 及早外科止血、修补和骨折固定 充分清创、引流和去除体内留置异物 控制污染、保持损伤部位血供（损伤控制） 预防医疗相关性感染 Control Carbapenem-ResistantAcinetobacter baumannii Outbreaks. Interventions strict contact precautions massive environmental decontamination closed-suctioning system 创伤后感染的抗生素应用 根据病原学依据 经验性治疗：缺乏病原学依据 目标性治疗：有明确病原学依据 根据感染发生时间 早期：创伤相关性、低耐药菌（G+、G-、厌氧菌）为主 晚期（48h）：院内获得性、高耐药性菌为主 抗生素优化治疗 创伤后感染的抗生素应用注意事项 各类穿透伤术前、颅脑和关节损伤等推荐应用抗生素预防 预防抗生素应用的疗程仍存争议 术后应根据感染部位病原学和药敏选择抗生素 耐药菌（MDR、PDR）检出率呈上升趋势 掌握当地医院流行病学资料有助于经验性抗生素治疗 术后48 h