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如何提高疾病分类编码的正确率 安医大一附院信息科 杨晓洪 疾病分类：就是根据疾病的特征，按照一定的规则 对疾病分门别类。 简单的讲：疾病分类就是对疾病进行分组，一类一 组。这个组可大可小，大到一个系统， 小到一个单病种。它是根据目的，按照 一定的特征进行分组的 国际疾病分类是世界卫生组织对疾病进行分类的唯 一标准，简称ICD 疾病命名： 根据疾病的一系列特征、症状和其相关的信息给其一个特定的名称。使之区别于其他疾病。 疾病命名在疾病分类中非常重要。所以命名一定要标准、规范且要得到公认。 疾病命名是疾病分类的基础，没有疾病命名就无法 对疾病进行分类。 编码：就是给疾病编制一个代码。这个代码可以代 表一类疾病，也可以代表某单一疾病。 国际疾病分类中的类目、亚目、细目以及现在使用 的六位代码，就是代表着不同类别，不同层次所指 的疾病代码。 根据目的的不同，可以选择不同的代码，即编码。 影响编码正确的几个主要原因： 1.临床医师书写诊断不规范 2.临床医师病史记录不完整 3.编码人员业务水平有限 4.编码人员工作不够细心 5.疾病分类数据库本身不够全面、细致 6.主要诊断选择错误 疾病分类：就是根据疾病的特征，按照一定的规则 对疾病分门别类。 简单的讲：疾病分类就是对疾病进行分组，一类 组，这个组可大可小，大到一个系统， 小到一个单病种。 它是根据目的，按照一定的特征进行分组的。 国际疾病分类是世界卫生组织对疾病进行分类的唯 一标准，简称ICD. 疾病编码中需要注意的几个问题： 1.后遗症、晚期效应的编码 2.肿瘤的编码 3.妊娠、分娩和产褥期并发症的编码 4.外伤、中毒及其外因的编码 一.后遗症、晚期效应 是指原疾病是分类在他处的，是后遗症或晚期效应的原因，原疾病现已不存在了。或者在疾病发病后一年或更长时间仍然存在着那些情况，例如： 1.脊髓灰质炎的后遗症，下肢瘫痪，即骨髓灰质炎现已不存在了。 2.脑出血后遗症，半身不遂。分类编码应按脑出血后遗症编码I69.1.而不是半身不遂G81.9 3.下肢皮肤溃烂（一年前车祸所致下肢皮肤撕裂伤），分类编码应按下肢损伤后遗症编码T93.0，而不应是皮肤溃疡L98.4 二.肿瘤的编码 肿瘤首次住院治疗，无论是手术、化疗、放疗都应按肿瘤来 作为主要诊断。而以后的再次治疗（包括预防性手术如乳腺 癌术后的去势手术、和化疗、放疗以及其他的对症支持治疗） 都不应按肿瘤来作为主要诊断，而应以“其他医疗照顾”Z51.-中的诊 断来作为主要诊断。 当这期间出现了新的转移病灶，则应以新的转移病灶作为主 要诊断。 值得注意的是当肿瘤病人死亡时，无论是首次治疗或是以后 的多次化疗或放疗等，都应按肿瘤的原发病作为主要诊断。 例： 某一乳房上内象限导管癌，首次住院手术治疗出院，主要诊 断应为乳房上内象限恶性肿瘤，编码C50.2，病理诊断浸润 性导管癌M8500∕3。 术后1个月入住放疗科放疗出院，主要诊断应为：恶性肿瘤 放射治疗疗程z51.0。 又经过数次入院化疗，主要诊断应为：恶性肿瘤维持性化疗Z51.2。 数月后又因要做卵巢去势手术再次住院出院，主要诊断应为： 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术Z40.0。 后又因肺转移而住院治疗出院，主要诊断应为：肺继发性恶 性肿瘤编码C78.0。、病理诊断M8500 ∕6。 若干年后因与乳房恶性肿瘤有关而住院死亡，主要诊断应为： 恶性肿瘤C50.9。病理诊断：浸润性导管癌M8500 ∕3。 三.妊娠、分娩和产褥期的编码 首先 要注意医疗性流产的编码O04；有两种情况的医疗性流产不能作为主要编码。 一是胎儿的异常或畸形而做的医疗性流产，其主要诊断应以胎儿的异常或畸形作为主要诊断编码O35.-,O36.- 。医疗性流产O04只能作为附加编码。 其次可归类于他处的疾病并发于妊娠、分娩和产褥期，且使妊娠状态复杂化 。 由于妊娠而加重或作为产科医疗的原因就住于产科。可作为主要诊断编码。但他的诊断名称必须是妊娠、分娩、产褥期并发某某疾病。 例如：妊娠期高血压O13，妊娠期糖尿病O24.-，产褥期脓毒 病O85，产褥期心肌病O90.3。 例如：妊娠期因胃溃疡出血就医于消化内科，主要诊断应为 胃溃疡K25.4，而妊娠状态Z33只能作为附加编码。 剖宫产术的分娩有以下几种情况编码是不一样的： 1.为以前