临床肝移植围手术期并发症的防治策略.docVIP

临床肝移植围手术期并发症的防治策略 技术报告 中国医科大学附属第一医院 2010年11月一、 立题依据、目的意义 被誉为21世纪“医学之巅”的器官移植就是通过外科手术的方法为病人植入健康的器官来取代已丧失功能或患有致命性疾病的器官。肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段，1963年国际上开展了首例肝移植，1967年首例肝移植获长期存活。九十年代以来，随着手术技术的进步、器官保存技术的提高、免疫抑制剂的进展，临床肝移植获得迅速发展。据北美器官分配网络（UNOS）统计，至今为止全球共开展肝移植14万余例。近20年来，全球移植的数目增长了2.5倍，年例数达到10000余例，移植效果得到显著提高，1年生存率近90％，5年生存率达到70％以上，出现大批长期生存病例。 肝移植已经成为治疗终末期肝病的一种常规治疗手段，但围手术期并发症的发生严重影响了病人的生存率和生活质量。近些年的资料显示：术后并发症在影响肝移植受者与移植物的长期存活率方面占据了主要地位，是影响肝移植病人长期生存率的主要危险因素。如何防治肝移植围手术期并发症是肝移植成功的关键，是肝移植受者长期生存的必要条件，也是移植工作者急需解决的难题。 肝移植围手术期并发症主要包括：①技术并发症：血管和胆管并发症；②内科并发症：感染和急性肾功衰竭；③排斥反应。血管和胆管并发症、排斥反应及感染仍然是威胁移植物及受者生存率的主要因素。术后早期发生的血管栓塞性并发症十分危险，多引发广泛肝组织坏死，导致肝功能衰竭而死。胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，发生率达30％，包括胆漏、胆管狭窄(吻合口、非吻合口)、胆管树胆泥形成和胆道感染，是造成肝移植失败及影响存活率的重要原因。肝移植后的急性排斥反应常见于术后3个月内，但可以早在术后6～10天发生，其发生率为10%～30% 。它仍然是导致移植物失功的主要原因。感染是肝移植术后最常见的并发症，其发生率高达47%~80%，是受者早期死亡的最主要原因。 本研究以提高肝移植病人的长期生存率为目的，力争实现对上述围手术期并发症进行预防及早期发现和及时有效的治疗。针对肝移植术后围手术期并发症，建立完备、有效的防治策略，其意义不仅仅在于提高器官移植病人的生存率，同时还有助于我们对疾病各种发生机制、病理过程进行深入研究，提高相关疾病的诊疗水平并在相关学术领域进行推广，还为进行各项大样本调查的统计分析提供严谨的方案与资料等。当然，多项检测技术、诊疗手段的开展还可在本地区创造一定的经济效益，并在社会学方面减轻了接受移植家庭在治疗并发症、挽救病人生命方面投入的财力、人力和心理负担，以及减轻了政府在医疗方面的财政投入。本研究获得省教育厅重点实验室课题资助一项（项目编。 二 详细技术工作内容 （一）肝移植术后血管及胆道并发症的预防与治疗 肝移植术后血管和胆管并发症是导致移植物肝功能丧失和受体死亡的常见原因之一。 1.供器官切取的改进 良好的供肝质量是肝移植成功的关键。改良腹腔器官切取技术，采用原位灌注、整块切取技术，缩短了手术时间及热缺血时间，减少了器官损伤，并在最大程度上避免了变异血管的损伤，减少了器官遗弃率。未发生因器官切取和保存不当导致的器官遗弃。该技术被国内多家医院采用，均取得了良好的临床效果，是目前国内采用最广泛的器官切取技术。良好的供肝对减少胆道并发症至关重要。这种腹部器官联合快速切取技术，使热缺血时间控制在6min以内，避免了变异血管的损伤，术后血管并发症发生率低，胆管吻合后不留置T 型管，使移植术后不但无PNF和PPF发生，且胆道并发症发生率仅为7.10%，较国内其他中心报道的为低，无肝内胆管弥漫性狭窄发生，不需再移植治疗。 2.多层螺旋CT血管成像在肝移植血管重建中的意义的研究 术前采用CT血管成像（CTA）检查，更准确了解受体肝动脉、门静脉的解剖变异类型，口径大小及有无狭窄或闭塞及血栓的程度和范围。这为选择适宜的血管重建吻合的解剖位置提供指导和帮助。 3.肝移植血管重建方式的探讨 常规通路肝动脉重建选择动脉口径较粗且供受体匹配的位置，最初采用和受体的胃十二指肠-肝动脉汇合部吻合。肝动脉细小直径＜3mm或肝动脉存在解剖变异的受体，没有可以用来吻合的粗大肝动脉主干，放弃常规通路重建而采用供体髂动脉-腹主动脉搭桥肝动脉重建。但随后的研究中我们发现髂动脉-腹主动脉搭桥吻合中肝动脉血栓的发生率明显高于常规通路重建，后期对这样的病例我们采用沿受体肝总动脉向下分离至腹腔动脉干，结扎切断脾动脉起始部与肝总动脉和脾动脉汇合处的腹腔干行端端吻合，保证供肝血流，避免了因髂动脉-腹主动脉搭桥所带来的动脉并发症的高发风险。在肝移植受体中，有3%~13%术前存在门静脉血栓，这些病人移植术后门静脉血栓的再发率仍可高达6%~40%。术中对门静脉血栓的正确处理是