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老年非心脏手术患者术后谵妄的研究 (中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院麻醉科 100730) 谭刚 罗爱伦 郭向阳 黄宇光 徐建青 任洪智 叶铁虎 摘要： 目的：（一）研究老年非心脏手术患者术后谵妄的发病情况，并分析相关致病危险因素；（二）研究老年患者手术前后褪黑激素、皮质醇分泌水平的变化及其与睡眠紊乱的关系；（三）研究ApoE基因型与术后谵妄发病的关系。 方法：采用整群抽样调查的方法，计算样本量为712例。选择全麻或区域麻醉下行择期非心脏手术的65岁以上普通病房住院患者为研究对象，术前1天及术后1、2、3天密切随访患者，谵妄的诊断参照美国精神病学会制订的意识错乱评估方法（Confusion Assessment Method, CAM）的标准，按设计调查表详细记录各项内容，建立数据库。从中选择32例年龄、手术类型接近的患者，按麻醉方式分为全麻(n=16)与非全麻组（n=16），留取术前1天及术后1、2、3天夜间12h（8pm~次日8am）尿标本；另征集16例同年龄段的正常作息时间的社区健康志愿者作为正常对照，留取连续4天的夜间尿标本。用睡眠紊乱调查表评估观察期间每人每天的睡眠质量。用ELISA法测定尿褪黑激素水平，RIA法测定尿皮质醇浓度，计算每人每天夜间的褪黑激素、皮质醇分泌量，比较组间、组内差异及与睡眠质量的关系。按年龄、手术类型配比的原则选择212例患者，抽取外周静脉血提取基因组DNA，用PCR-ARMS方法测定其ApoE基因型，比较谵妄患者与非谵妄患者ApoE基因型的差异。所有数据用SAS 8.2软件进行统计分析。 结果：共有718例患者纳入研究，其中有80例术后发生谵妄，发病率为11.1%，术后谵妄多为一过性（不超过一天）（91.3%），主要表现为睡眠-觉醒周期紊乱（92.5%）、意识水平下降（76.3%）、精神运动激越（71.3%）、定向记忆损害（68.8%）及知觉障碍（幻觉、错觉）（57.5%）等；多因素Logistic逐步回归分析提示年龄、脑血管病史、东莨菪碱、哌替啶、术中低血压、手术时间超过3h及术后返ICU等是谵妄发病危险因素。与健康对照相比，全麻与非全麻组患者围术期夜间褪黑激素、皮质醇水平均有显著差异，多数患者围术期褪黑激素水平显著降低（P0.0001），而皮质醇水平显著升高（P0.0001），褪黑激素水平与睡眠质量显著相关（r=-0.6434, P0.0001）。ApoE基因型测定结果符合Hardy-Wenberg遗传平衡定律，ApoEε4等位基因在谵妄与非谵妄患者间的出现频率无差异（P=0.7697）。 结论：术后谵妄是老年患者术后常见的并发症，谵妄的发生除了与病人自身因素有关外，围术期尽量避免低血压的发生、减少抗胆碱能药物及哌替啶的使用可能会降低谵妄的发生率；睡眠紊乱是谵妄的重要特征，患者围术期夜间褪黑激素水平的降低可能是造成睡眠紊乱的重要原因；ApoEε4等位基因与术后谵妄无明显的相关性。 正文 谵妄是老年患者手术后常见的并发症，不同研究报道的发病率在10～50%甚至更高[1，2]，其危害在于不仅增加了护理负担，延长了住院时间，增加了患者住院期间的死亡率，还有些患者残留长期的认知功能损害，甚至转为痴呆。随着人口老龄化的发展，越来越多的老年人会接受手术治疗，因此关于谵妄的研究越来越受到重视。由于谵妄发生的机制还不明确，且主要发生于术后1～5天，有很多在麻醉苏醒期即可发生，因此多数研究着眼于围术期各种因素对术后谵妄发病的影响，取得了丰富的成果[1～3]。但到目前为止，国内尚未见类似的大规模的流行病学研究报道，而我国老年人口的构成、疾病分布特点与西方发达国家不尽相同，医疗卫生体制、围术期麻醉手术管理也与国外有一定差异，因此研究现有条件下的围术期各种因素对国内老年患者术后谵妄发病的影响，对预防和减少谵妄的发生，提高围术期麻醉、手术管理水平都具有重要的指导意义。 资料与方法 流行病学调查设计 采用整群抽样调查的方法，研究对象为全麻或区域麻醉下行择期非心脏手术的65岁以上普通病房住院患者，参照美国精神病学会制订的意识错乱评估方法（Confusion Assessment Method, CAM）的标准（附录1）判断有无发生术后谵妄，并对围术期多种因素进行危险因素分析。样本量的计算：设α误差0.05，容许误差0.15p，假设阳性率为20%，计算得到预期样本量为712例。 调查的实施 根据手术通知单选择全部符合条件的研究对象，由调查者术前1天访视患者，说明研究目的，签署知情同意书。仔细询问病史，查阅病历，详细记录患者一般情况和既往病史；并用综合医院焦虑/抑郁情绪量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADμg/kg）。 ApoE基因型测定 在患者知