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娱乐场所登记表 填表人： 填表时间：20 年 月 日 场所名称 组织机构代码 所属派出所 开业日期 年 月 日 营业时段 时 分 -- 时 分 核定消费人数 单位负责人 证件号码 联系电话 治安负责人 证件号码 联系电话 经济性质 房屋性质 传真电话 场所地址 邮政编码 管理级别 管理部门 备案登记编号 场所等级 开户银行 银行账号 场所分类 [1] □歌舞厅 □KTV □夜总会 □练歌房 □迪厅 □音乐吧 □慢摇吧 □演艺吧 □音乐茶座 □洗浴 □桑拿 □按摩室 □足浴 □游艺厅 □棋牌室 □台球室 □游乐场 场所 分类 信息 歌舞类[2] 包厢数量(间) 歌厅数(个) 安装通锁包厢(间) 有透明窗(间) 舞池数(个) 安检设备数量(台) 游艺游戏类[3] 游戏机机型 游戏机数量(台) 酒吧茶座类[4] 包厢数量(间) 座位数量(个) 洗浴按摩类[5] 按摩室数量(间) 按摩师数量 按摩椅数量(个) 营业 执照 情况 执照编号 发证机关 起始日期 年 月 日 截止日期 年 月 日 法人代表 联系方式 注册资本 法人证件类型 ○护照○身份证 证件号码 主营范围 兼营范围 许可证 情况 文化许可证号 发证机关 起始日期 年 月 日 截止日期 年 月 日 卫生许可证号 发证机关 起始日期 年 月 日 截止日期 年 月 日 消防 安全 情况 建筑安全合格鉴定书编号 消防负责人 建筑结构 □钢结构混凝土混合结构砖木 其它 消防审核单位 消防审核意见 合格证编号 消防审核时间 防火级别 总面积 营业面积 最大单间面积 最小单间面积 出入口数量 最大宽度(米) 最小宽度(米) 监视探头个数 安全门数量 最大宽度(米) 最小宽度(米) 警示标语个数 手持安检器数量 录像资料保存时间（天） 消防栓数量 保安 公司 情况 公司名称 保安员人数 负 责 人 负责人电话 经岗培训人数 公司意见 附件 情况 □营业执照 □娱乐场所许可证 □消防鉴定书 □卫生许可证 □法人证件 □单位负责人身份证 □地理位置图和内部结构平面示意图监控、安检设备安装部位平面图保安服务合同 审核人： 审核时间： 单位盖章： 附件2 娱乐场所业务受理单 填表人： 填表时间： 20 年 月 日 场所名称 受理单号 项 目 单位 数量 价格 金额 缴款单信息 管理一体机 台 2100.00 开 户 行 通讯服务包 年 600.00 账 号 办证人数 人 100.00 缴款单号 年检人数 人 50.00 缴 款 人 合计金额 ￥ 大写金额 付 款 信 息 单位名称 新疆博众信息技术有限公司 联系电话 开户银行 中国工商银行乌鲁木齐经济技术开发区支行 账 号 3002010329200066295 备 注 缴款单复印件粘贴处 （其中缴款单中付款单位开户银行与银行账号必须与附件1中相同） (汇款时用途注明：娱乐业) 受理人： 受理时间： 单位盖章： 附件1、2填写说明： 请使用正楷填写各项内容。 经济性质填写：合资，国企，股份，私有。 管理级别填写：社区管单位，派出所管单位，分局管单位，市局管单位，省管单位。 管理部门填写：治安，经文保，外管，网监，其他。 场所等级填写：A级，B级，C级，其他。 防火级别填写：一级，二级，三级，其他。 营业时间段请填写具体时间段（如14：00-23：30）,面积单位为平方米（㎡）。 在[1]勾选“歌舞厅、夜总会、练歌房、迪厅、KTV”项的，填写“场所分类信息”中第[2]部分； 在[1]勾选“游艺厅、棋牌室、台球室、游乐场”项的，填写“场所