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附件一： 市样板工地创建工程登记表 施工单位（公章） 序号 工 程 名 称 工 程 地 址 建筑面积（m2） 结构 类型 层数（地上/地下） 项目经理 联系电话 监督部门 备注 注： 1、此表填写完毕应及时报送市总站总师办。 2、申报时附项目经理上岗证及中标通知书复印件。 3、工程如同时申报“市样板”“省样板”请在备注中注明。 企业负责人（盖章）： 申报日期： 年 月 日 附件二： 市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰） 工程名称 建筑面积 结构层数 工程地址 项目经理 建设单位 形象进度 施工单位 联系电话 检查单位 总计 得分（100） 项目及评分 安全管理 （10分） 文明施工 （20分） 脚手架 （10分） 基坑支护与模板工程 （10分） “三宝”、“四口”防护 （10分） 施工 用电 （10分） 物料提升机与外用电梯 （10分） 塔吊 （10分） 起重吊装（5分） 施工机具 （5分） 企业 监督部门 施工企业意见 盖 章 年 月 日 监理 企业 意见 盖 章 年 月 日 安全监督部门意见 盖 章 年 月 日 注：1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份 2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门 3、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分 杭州市建设工程质量安全监督总站制 附件三： 市样板工地申请验收考评推荐表 工程名称 承建单位 监理单位 参建单位 工程地点 建筑面积（造价） 结构层次 开工时间 主体结顶时间 （市政工程为中间验收时间） 自查情况 本工程已于 年 月 日主体结顶（市政工程为中间验收），经自查符合申报条件，现申请考评。 联系人： 电话： （公章） 年 月 日 工程监督部门推荐意见： （公章） 年 月 日 总站推荐意见： （公章） 年 月 日 是否申报“省标化工地”：是□ 否□ 附件四： 市样板工地检查记录表（施工、监理企业） 工程名称 工程地点 建筑面积（m2） 规模 工程造价（万元） 开工时间 竣工时间 形象进度 检查次数 第 次 企业 检查 情况 处理意见 整改结果 施工企业意见 盖 章 年 月 日 监理企业意见 盖 章 年 月 日 注：此表由企业填写并在申报资料中提供。