车险人伤理赔理算.pptVIP

1、道路交通事故责任明确，可以确定责任情况和金额的； 2、伤者病情诊断明确，必须继续治疗（包括住院治疗和门诊治疗）但不存在生命危险的可能； 3、根据伤情，基本能确定伤者住院天数、误工天数和需要护理人数，如骨折伤者。 4、根据伤情，基本能确定伤者的伤残评定等级。 5、对某些严重伤残，并有医疗依赖的伤者，通过现有的医疗技术，确实不能使伤情好转的，如：截瘫伤者、植物人。 对于符合上述要求的伤者，人伤核损员可根据当地医疗收费标准，初步估算伤者通常需要各项费用，并经过双人确认为合理，经保险公司核赔人审核同意后，可指导被保险人进行协商赔付。为防止后续纠纷，所有协商处理的赔案均应在赔付时与被保险人签订赔款协议 伤者方面：小伤大养，以伤养病；借机要求高额的不必要检查；隐瞒病史或诈病。 医疗单位方面：为减轻医疗责任，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，选择使用昂贵药物或治疗手段；存在以药养医现象；部分不良医生会利用病人对医疗知识的缺乏，将超剂量药品或其它药品计入医疗费中，以达到个人目的。 事故处理部门方面：交警和法医部门在调解结案时，为减少纠纷、息事宁人，及时结案，易出现赔付标准“就高不就低”偏向伤者或人情赔偿等情况 被保险人或车主方面：部份被保险人或车主，出于担心扣车扣证以及追究法律责任的心理，对责任划分和赔偿金额不会据理力争；由于车辆已经保险，存在将赔偿款转嫁给保险公司承担的心理；部分不法分子还会通过不正当途径弄虚作假，以虚假票证，或串通法医，提高伤残评定等级，欺骗保险公司。骗取保险赔款。 误工费的计算标准： 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算 受害人没有固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算 受害人没有固定收入，不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉地法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 固定收入是指受害人能够按照一定的期限获得的收入，如月薪、周薪或日薪等。固定收入的合法证明应由受害人供职单位出具，同时附事故前后几个月工资单；对于一些高收入的受害人，还应提供完税证明，根据纳税情况确定实际收入。 根据《法释》规定，误工费应该是受害人实际减少的收入。有些受害人受到损害后，其供职单位并不会扣发或者全部扣发其（工资）收入，对这部分受害人而言，不存在或者不存在全部的误工损失；另外，企业经营者的经营利益损失不属于误工费损失的范围。因此，如何确定是否实际收入减少，也是一项十分重要的审核工作。在实务中可以通过事故前后的税单对比、工资单对比以及受害人单位的相关规章制度的规定，合理的确定实际收入的减少，不能简单以单位的工资证明来代替实际收入的减少计算。 对于无劳动能力的无收入人员，由于其不存在实际的收入减少，因此不应当给予误工费的赔偿。 对于受害人属于城市户口，达到退休年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。这里需根据实际情况处理 本条所指的护理费，是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理 这里所指的护理人员不是医疗机构的护理人员，而是在受害人住院或者在家修养期间专门陪伴他们、为其做些日常生活料理、简单医务护理工作的人，因此护理费或者是以亲属等专门护理的人员误工费为表现形式，或者是以支付给雇佣的专门护工的费用为表现形式 人体损伤后伤者本人的生活能力能否自理、是否需要他人帮助，通过护理依赖来判断。 护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围主要包括以下五项： （1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。 护理依赖的程度分三级，上述五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需要护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需要护理者为部分护理依赖，一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理 护理费的计算标准 1、当护理人员有收入的时候，参照误工费的规定计算 2、护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别护理的标准计算。可以参照当地物价部门核定的护工收费标准确定，无成文规定，参照当地实际护理人员的平均工资标准计算。 3、对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算，如高度残疾（如5级以上）的，如果还需支付后续治疗费，或者配置了残疾用具的，其护理等级应低于治疗期间的护理等级，在计算时应根据医疗或