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第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号： 日 期 护理诊断/问题 预期目标 护 理 措 施 停止时间 评价效果 年-月-日 疼痛-与疾病自 减轻或缓解疼痛 1.严密观察疼痛情况,诊断未明时，禁用止痛药。 身有关 2.监测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时1次。 3.给予精神安慰和心理疏导，以取得患者的合作。 4.适当调整体位，减轻患者疼痛感。 5.术后遵医嘱给予镇痛剂，并观察记录用药后疗效。 6.指导患者通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注意力。 焦虑-与疾病自身有 减轻焦虑或消除 1、热情接待提供安静、舒适、无不良刺激病室环境关医护员 有关 焦虑 室有关规章制度消除陌生感 2、主动与谈沟通解情况及时进行心理疏导 3、讲述术前准备重要以及各项检查、操作目使能主动配合完善 检查和治疗 4、对提出疑问给予明确、有效答复以消除其顾虑 1.评估患者躯体移动障碍降低程度。 2.向患者提供有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。 3.指导和鼓励患者最大限度的完成自理活动。 4.协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 5.移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重患肢损伤。保证患者的安全。 6.预防躯体移动障碍的并发症：（1）保持肢体功能位，协助患者经常翻身，更换体位。 （2）适当使用气圈、气垫等抗压器材。 （3）采取预防便秘措施。 （4）指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。 （5）指导患者康复训练及使用辅助器材。 自理缺陷-与生活 生活得到部分自理 1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 （注：√实现目标 部分实现 ×未实现） 制定计划人签名（手签）： 评价人签名（手签）： 第1页 第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号： 日 期 护理诊断/问题 预期目标 护 理 措 施 停止时间 评价效果 年-月-日 不能自理有关 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 4、提供合适的就餐体位与床上餐桌板。 5、保证食物温度在38℃左右，软硬适中，以适合咀嚼和吞咽能力。 6、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。 7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。 8、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 营养不足-与疾病有 营养状态有所改善 1、与患者及家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。 关、长期卧床有关 2、了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。 （1）尽量选择合适患者口味的食物、小儿多食酸奶。 （2）鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。 3、为患者提供洁净、清新的进餐环境。 4、向患者及家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。 5、遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、蛋白质等。 疼痛和肌痉挛—与 解除或减轻 1、一般情况差，体温较高，截瘫或椎体不稳的患者绝对卧床休息 疾病有关、长期卧床 2、使用石膏固定的患者指导肢体肌肉舒缩活动，向患者及家属讲解石膏肢体功能 有关 锻炼的意义和方法。 3、指导患者石膏固定肢体邻近关节的活动。 4、加强未行石膏固定肢体的主动活动，以促进全身血液循环，防止废用性萎缩。 5、病情允许时鼓励下床活动，先在床边站立，后使用拐杖、助行器短距离行走。 6、石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次，并督促加强主动活动。 有发生窒息的危险- 未发生窒息 1、颈椎结核患者必须向患者及家属说明颈椎结核出现咽后壁脓肿时可导致吞咽困 与疾病自身有关 难。 （注：√实现目标 部分实现 ×未实现）