缺血性卒中急性期的抗凝治疗_高旭光.pptVIP

缺血性卒中急性期的抗凝治疗 反方证据 北京大学人民医院神经内科 高旭光 肝素的作用机制 与 antithrombin Ⅲ (AT-Ⅲ) 结合，引起构象改变. 活化 AT-Ⅲ ，使凝血酶和其它凝血因子失活，尤其是Xa因子. 防止血栓形成. 对已经形成的血栓无效. （LMWH）的机制 主要作用在凝血因子Xa 对factor IIa (thrombin)也有少量作用. 在凝血瀑布中，越早发挥作用其活性越大 . 抗凝治疗目的 防止缺血性卒中的早期复发； 防止血栓的延长； 防止闭塞远端的小血管继发血栓形成； 促进侧支循环。 治疗静脉系统血栓 36家美国医疗中心的调查 29%抽样，497例急性缺血性卒中患者 7家中心 抗凝治疗0％ 1家中心抗凝治疗88％ Sandercock P. Stroke 2006;37:3054-5 尽管指南不主张应用！ 调查了美国的280名神经科医生和加拿大的270名神经科医生 大多数还在使用，（医疗法规） 尽管没有循证医学证据，对心源性卒中还在应用！ 德国的抗凝治疗情况 类似！ 心源性卒中给予足量抗凝治疗 32/33卒中单元（97％） 选择标准根据个体化，而不是随机试验的证据 英国的抗凝药物使用情况 在英国，对所有的缺血性卒中，很少使用静脉肝素。 国与国之间，同一国家的不同医疗中心之间的差异甚大 说明：没有可靠的证据来决定治疗选择！ Is Emergent Anticoagulation Effective In Acute Ischemic Stroke? 缺血性卒中的急性期抗凝 能否： 防止神经功能缺失的加重（progress） 减少卒中的早期复发 (recurrence) 改善卒中的预后 (outcome) 肝素用于缺血性卒中的治疗始于70年前 随着循证医学的发展 ，抗凝治疗在缺血性卒中的使用，特别是在急性期的使用仍然争议很大 。 疗效？ 风险？ 最早关于抗凝的RCT 1986年，加拿大肝素治疗对照研究是最早的关于肝素治疗卒中的RCT。 结果：发病48h内使用肝素既不能降低脑梗塞患者的病情进展，也不能改善3个月和1年后的功能转归。 Duke RJ, et al. Ann Intern Med 1986;105(6):825-828 经典抗凝治疗急性期卒中的试验 香港速必凝缺血性卒中研究（Fraxiparine in Ischemic Stroke Study，FISS）* 国际卒中试验（International Stroke Trial， IST） Org10172急性卒中治疗研究（Trial of ORG10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST） * Richard Kay, et al. N Engl J Med 1995;333:1588-94 经典抗凝治疗急性期卒中的试验 欧洲FISS－bis研究 舍托肝素急性缺血性卒中研究(Certoparin in Acute Ischemic Stroke，TOPAS) tizaparin急性缺血性卒中研究( Tinzaparin in Acute Ischemic Stroke，TAIST) 经典抗凝治疗急性期卒中的试验 这些试验中TOAST和IST规模最大，分别纳入了1281例和19435例患者。除了IST外，都是双盲对照试验。 观察指标：3个月后神经功能缺失、日常生活能力 、病死率、卒中的早期进展等 JAMA 1998;279:1265-1272 LANCET 1997;349(9065):1569-1581 经典抗凝治疗急性期卒中的试验 结果：以上指标抗凝治疗组与对照组相比，没有统计学上可证实的优势 。香港的FISS，它在两个次要观察指标—6个月时病死率和生活依赖程度上，出现了治疗组优于对照组的统计结果。但FISS是经典卒中抗凝治疗研究中病例数最少的，只有312例。而且随后进行的入选条件相同（开始用药时间更早）、规模更大的欧洲FISS－bis 766例，却在同一指标上显示了阴性的结果。 系统综述 Cochra