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第四章　特殊人群的用药指导 药物是临床治疗的重要手段之一，直接关系到患者和公众的生命健康以及生活质量。但药物是把双刃剑，既要看到有利的一面，又要看到不利的一面，大多数药物都或多或少地有一些不良反应。 第一节　病人依从性 一、依从性定义 当病人能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员对健康其他方面的指导时，就认为这一病人具有依从性，反之则为不依从性。依从性并不限于药物治疗，还包括对饮食、吸烟、饮酒、运动及家庭生活等多方面的指导。 二、病人缺乏依从性产生的后果 (一)治疗失败 有的病人因对依从性缺乏正确认识与理解，随意自行调整药物剂量或随意停药，以致治疗失败。如对感染性疾病采用短期抗菌药物治疗不能坚持1个疗程，往往提早终止用药，其实感染并未控制；又如仅漏服了1次避孕药就导致避孕失败；有的自行减少剂量亦可影响疗效。 (二)严重中毒 有的病人在接受药物治疗初期效果不显著时自行加大用药剂量可发生严重中毒，如不能正确服用地高辛，自行超剂量服用以尽快控制心房颤动，结果出现了中毒症状。此外有的本来在门诊可以诊治的疾病由于病人的不依从性而需住院治疗有时还可能危及生命。 (三)干扰临床试验结果 在新药临床试验中，如果其中1种药物具有令人不快的外观和气味，或者用药方法较为繁琐，那么，由于病人对两种药物依从性的差异会使得观察结果相差很大，以致得出错误结论。因此，在临床试验中还需要对依从性进行严格监测，否则药物对比研究会失败。 三、产生不依从性的主要原因 (一)用药方案复杂 不依从性的大小与用药方案的复杂性直接相关，特别是老年病人，要采用多种药物治疗，往往不能准确地遵从服药方法，容易将用法混淆。此外，有的病人多科就诊；用药品种多，用药方案不一，病人同样难以遵循医嘱，自觉与不自觉地产生了不依从性。 (二)药物的剂型与规格不适宜 对于视力差和手指灵活性减退的病人和高龄老人，药物的剂型和规格就可成为影响病人依从性的一个重要因素，如药片太大造成难以吞咽，药片过小不利于这些病人抓取，有的液体制剂盛装于500ml瓶中，不利于病人使用。 (三)包装不当 若容器体积过小或瓶盖难以打开，对于患类风湿性关节炎或者帕金森病的病人，用药就很困难；此外，有的老年病人对水泡眼包装或金属箔片包装感到生疏，不知如何服用，有的只好求助他人。 (四)标签不清楚 病人不懂标签的含意，有的标签本身不明确，采用一些专业术语而不通俗易懂，如某药在标签上写了每次吃50mg(每片规格为50mg)，个别病人就当成吃50片，以至中毒送医院抢救。还有的处方其用法说明不确切，如“必要时服药”、“遵嘱”、“同前”、“照服”，病人难理解这些词的含意。 (五)药物不良反应 大多数药物都或多或少地有一些不良反应，如过敏反应、成瘾性、耐药性等。而药物的副作用可以助长不依从性，研究证实副作用的发生率与早期中断治疗之间有着明显的联系。较为典型的例子是病人服用三环抗抑郁药，多在1周后才出现效果，在此之前出现了心动过速、眩晕等不良反应，病人以为自己的病在加重，因而对药物治疗效果产生怀疑，进而可能停服药物中断治疗。 (六)老年性健忘 老年健忘病人、老年痴呆病人常对一些简单的用药方法也感到无所适从，如服了药几分钟后就忘记了，又会接着服第2次药，这些病人有时会把各种药物混装在1个瓶中，自己觉得需要服药时，总是服用从瓶中倒出的第1片药物。按这种方式服药，显然不可能使病人真正依从医瞩。 (七)与外界隔离 有的孤寡老人或精神分裂症病人，因无人监督服药，就不能确保按医嘱治疗，有人发现，在一组常见病病人中，与外界隔离对不依从性起了主导作用。 (八)医务人员医德的重要性 医务人员的职业道德行为与工作质量往往会对病人产生较大影响，如果医师能关心病人，认真治疗，病人对医师有信任感，他对治疗的依从性就好，反之，病人不相信医师，依从性就差。 (九)对病人缺乏用药指导 这是产生不依从性的首要原因，药师发药时未能详细解释和指导病人如何正确用药，有的甚至把调配好的多种药品放在1个塑料药袋中发给病人就了事，以至使一些病人错把栓剂当成片剂口服，错将醋酸铅粉口服等。另外，医师、药师要想得到病人的依从，还必须让病人知道所用药物的不良反应及用药注意事项等。 (十)无意的违背医嘱 有些病人提前中断治疗并非有意，如轻型高血压病人，因症状不明显或无症状的病人，只要自己感觉病情好转，认为继续治疗或终止治疗都没有什么影响，因此就中断服药。亦有个别病人因担心药物成瘾，或者担心将出现可能为药物所致但也可能不是药物引起的而归咎于药物的新症状而中断治疗，这些都是因为对疾病和药物的知识缺乏认识与了解，以致自觉或不自觉的违背医嘱产生了不依从性。 (十一)病人对药物疗效期望过高，健康保健要求过强。 (十二)经济承受能力不足，擅自换用其它比较经济但疗效较差的疗法。 (十三)受社会上某些不