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Dr. WANG 血浆置换 血 浆 置 换 Dr. WANG laowang2000@ 内容 定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术 定义 是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。 内容 定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术 原理 血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致 病物质，这些物质大致归纳如下： ⑴尿毒症毒素； ⑵毒物； ⑶IgG和IgM类自身抗体，相对分子质量分别为150000和970000； ⑷循环免疫复合物，相对分子质量约500000~3000000； ⑸过量的低密度脂蛋白，相对分子质量约2400000； ⑹异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 内容 定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术 技术要求 血浆分离技术 膜式与离心式血浆分离技术比较 技术要求 抗凝技术 肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间，而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。 枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。 技术要求 血管通路 连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。 在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。 需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。 技术要求 置换液 4%~5%白蛋白溶液 新鲜冷冻血浆(FFP) 晶体液或血浆代用品 技术要求 白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较 内容 定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术 治疗方案 一般建议： ⑴每次置换1~2个血浆量； ⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次； ⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。 ?血浆量有几种计算方法： ①PV=(1-Hct)×(b+CW) 式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。 ②PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值) PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。 内容 定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术 适应证 符合下列条件的疾病可以采用血浆置换治疗： ⑴被清除物质相对分子质量巨大(＞15000)，一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除； ⑵被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速； ⑶被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。 美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类 美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类(续表) Ⅰ类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。 Ⅱ类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为是首选或独立的方法。 Ⅲ类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。 Ⅳ类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。 内容 定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术 并发症与处理方法 枸橼酸所致的并发症 低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。 另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。 并发症与处理方法 出血倾向 白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，