新生儿缺氧缺血性脑病治疗中的矛盾和对策.pptVIP

新生儿缺氧缺血性脑病治疗中的矛盾和对策 陈自励 什么是缺氧缺血性脑病？ 狭义指重度围生期窒息所致脑损伤 足月儿称缺氧缺血性脑病（HIE） 早产儿称缺氧缺血性脑损伤（HIBD） 国内外尚无统一诊断标准 文献诊断标准中存在很多问题 中国当代儿科杂志 2004，6（1）：1－3 国外诊断标准 ACOG-AAP标准 1.脐动脉血气pH＜7.00 2.Apgar评分＜3持续5min以上 3.生后短时内出现惊厥、昏迷、肌张力异常 4.多脏器损伤 四条不可缺一。 Pediatrics 1996,98(1):141-142 实践验证： 诊断HIE漏诊率19% 、36% 、79%、88% 认为窒息=HIE。故可借鉴，不可照搬 Adock LM ,et al. Pediatrics,1998,102:700 Phelan JP ,et al. J Matern Fetal Med,1998,7:19-22 Korst LM ,et al. J Matern Fetal Med,1999,8:101-106 Murphy-Kaulbeck L, et al. Canadian OB/GYN 2000 国内诊断标准 1.宫内窘迫史、新生儿窒息史 2.神经系统临床表现 3.Apgar评分1min≤3,5 min≤5 和/或脐动脉血气pH ＜7.00 4.脑电图、影像学检查阳性表现 5.排除其他病因 中国当代儿科杂志, 2005, 7 (2): 97-98 实践证明需改进处： 胎儿窘迫应与产科学界的描述一致 Apgar评分和/或脐动脉血pH的“或”字应删去 因两者可以互相补充而不能互相取代 除非急性完全缺氧，其他脏器受损常早于脑 MOD有助与其他脑病鉴别，可列为辅助指标 脑受损时一些新发现的特异性生化标志物 将来也可能在辅助指标中有一个位置 《缺氧缺血性脑病》第2版 2010：149－154 发病机制 缺氧→酸中毒→代偿→失代偿→MOD→HIE 脑C内钙超荷 氧自由基 兴奋性氨基酸 细胞炎症因子 缺氧 ↓ 酸中毒 →原发损伤→再灌注→继发损伤 缺血 ↓ 坏死、凋亡 治疗 －针对发病机制 1.减少原发性损伤（支持和对症治疗） （1）维持适当通气（氧疗、机械通气） 1）纠正缺氧 矛盾：低氧继续加重脑缺氧损伤 高氧加重脑过氧化损伤 对策：维持血氧在适当范围： PaO260～80mmHg （肺保护性通气策略） 2）纠正高碳酸血症 矛盾：高碳酸血症加重呼酸 低碳酸血症加重脑缺血 对策：维持PaCO2在正常范围 PaCO2 35～40mmHg 因PaCO2过低，脑血管收缩缺血 低碳酸血症比高碳酸血症更危险！ 3）纠正酸中毒： 矛盾1：给碳酸氢钠，减轻代酸，加重呼酸 对策：分析酸中毒的性质 单纯代酸：氧疗，必要时补碱 呼酸、混合性：机械通气 矛盾2：HIE时，碳酸氢钠对代酸疗效不佳 对策：查血pH、电解质，分析阴离子间隙 高阴离子间隙：氧疗 低或正常阴离子间隙：碳酸氢钠 （2）维持心脏功能和良好的血流灌注 矛盾：HIE合并心功能不全需强心 缺氧性心肌损伤地高辛易中毒 对策：首选多巴胺