必威体育精装版ST段抬高型心梗治疗指南解读.pptVIP

ESC2008急性ST段抬高心肌梗死治疗指南解读  一、院前及院内一般处理 转院 有下列情况的STEMI患者应迅速转送至条件较好的医疗中心行血管成形术(PCI或CABG)： (1)心源性休克； (2)有溶栓禁忌证； (3)死亡危险性特别高。 诊断 一般治疗 吸氧 硝酸甘油：有持续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿患者考虑静脉使用硝酸甘油 镇痛：吗啡2～4 mg缓慢静推，间隔10分钟后重复静推 抗血小板治疗：阿斯匹林，首剂150～325 mg，维持量75～160mg／d；同时加用氯吡格雷，首剂300 mg，维持量75 mg／d。 抗凝治疗 如大面积或前壁梗死、左室血栓、合并房颤、既往栓塞史，应使用普通肝素抗凝,可首先静推继之静滴维持，测定APTT调节肝素用量，使用48～72 小时。 若发生肝素导致的血小板减少症，可改用比伐卢定。 溶栓时低分子肝素能否替代普通肝素尚有争议，年龄大于75岁、有严重肾功能不全的患者不应使用低分子肝素。 β受体阻滞剂 若无禁忌证，所有STEMI患者均应尽早并长期口服β受体阻滞剂。 若发病早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂，应在随后时间内重新评价使用β受体阻滞剂的可能性。 ACEI和ARB 如无禁忌证，前壁梗死、肺淤血或LVEF 40%的患者，应在发病24 h内加用口服ACEI并长期维持；无上述情况的患者也口服使用ACEI。如应用ACEI有禁忌证，应改用ARB。是否长期联合应用ACEI和ARB尚有争议，如无难治性高血压，发病24 h内不应静脉使用ACEI。 钙拮抗剂 如使用β受体阻滞剂有禁忌证或无效，可应用维拉帕米或地尔硫卓以缓解持续性缺血或控制房颤、房扑的快速心室率，不宜使用硝苯地平快速释放制剂，有左心室收缩功能不全、房室传导阻滞或充血性心力衰竭时不宜使用地尔硫卓和维拉帕米。 镁制剂 无论STEMI临床危险性如何，均不应常规预防使用镁制剂。 再灌注治疗 溶栓 介入治疗 外科干预 发病12 h STEMI溶栓治疗减少死亡率。 发病2 h内溶栓与PCI疗效相似。 发病24 h，或12导联ECG示ST段降 低者(正后壁心肌梗死除外)不应行溶栓治疗。 推荐溶栓后3-24h内常规行造影检查 PCI 能有效降低STEMI 总体死亡率。 但获益与否仍取决于以下因素影响: 发病时间，梗死部位及心功能，年龄及合并疾病，患者用药情况，医生经验及导管室人员熟练程度，进门-球囊扩张( door-to-balloon, D-to-B) 时间 直接PCI：技术标准：90 min内进行球囊扩张；人员标准：独立进行PCI75例／年；导管室标准：PCI例数200例／年，直接PCI36例／年，并有心外科支持。 尽快对发病12 h内STEMI患者行直接PCI治疗，有溶栓禁忌证、严重左心衰(包括肺水肿和心源性休克)的患者也应行直接PCI治疗。 对症状发作12～24 h具有1项或1项以上下列指征的患者也可行直接PCI治疗：(1)严重充血性心力衰竭；(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性；(3)持续心肌缺血症状。 辅助性PCI(Facilitated PCI)：辅助性PCI指应用药物治疗后(如全量或半量纤溶药物、血小板IIb／Illa受体拮抗剂、血小板IIb／IIIa受体拮抗剂和减量纤溶药物联用)立即行PCI治疗，目前已被证明没有益处。 补救性PCI：溶栓治疗失败，适合行血管成形术，且具有以下情况患者应行补救性PCI治疗： 梗死后36 h内发生休克； 发病不超过12 h，有严重左心衰； 持续心肌缺血症状、存在血流动力学不稳定。 PCI失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱。 有持续或难治性复发缺血，累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗。 心梗后机械性并发症。 二、围手术期用药 阿司匹林: 术前未服用阿司匹林治疗的患者应在PCI 前服用150-325 mg。 PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服70-160 mg/d PCI 术前应当给予负荷剂量氯比格雷术前6 h 或更早服用者，通常给予300mg 负荷剂量; 急性心肌梗死行急诊PCI 或术前6 h 以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600 mg 负荷剂量;对溶栓治疗12 - 24 h 内行PCI 者，可口服300 mg 负荷剂量的氯比格雷； 置入DE