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如皋市工伤保险待遇审批表 （表一 一次性待遇） 单位名称（盖章） 编号 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 社会保险编号 工伤发生或 职业病诊断时间 申报工伤时间 工伤认定书编号 伤 残 等 级 伤残鉴定表编号 单位参保时间 本市上一年职工 月 平 均 工 资 元 本人工资 元／月 因 工 伤 残 （亡） 一 至 十 级 待 遇 一次性伤残(亡) 补 助 金 计发标准 个月 金 额 元 丧 葬 补 助 金 计发标准 个月 金 额 元 合 计 金 额 (大写) 万 仟 佰 拾 元 角整 ￥ 元 社会保险 经经办机构 审核意见 同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给一次性伤残（亡）待遇。 （盖章） 审核人签字： 年 月 日 单位经办人： 联系电话： 注：1、本人工资是指职工受伤前12个月平均缴费工资； 2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门《工伤认定决定书》、劳动能力鉴定结论通知书、治疗工伤的原始病历（门诊、住院）、住院清单及原始票据、用人单位参加工伤保险手续等材料； 3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份 。 如皋市工伤保险待遇审批表 （表二 伤残津贴、护理费） 单位名称（盖章） 编号 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 社会保险编号 工伤发生或 职业病诊断时间 申报工伤时间 工伤认定书编号 伤 残 等 级 伤残鉴定表编号 单位参保时间 本市上一年职工 月 平 均 工 资 元 本人工资 元／月 享受护理费 比 例 ％ 护理费 金 额 (大写) 万 仟 佰 拾 元 角整 ￥ 元 伤残 津贴 享受伤残津贴比例 ％ 以本人工资为基数计发 元 × ％ ＝ 元 伤 残 津 贴 金 额 (大写) 万 仟 佰 拾 元 角整 社会保险 经经办机构 审核意见 同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给伤残津贴、护理费待遇。执行时间从 年 月 日至 年 月 日。 （盖章） 审核人签字： 年 月 日 单位经办人： 联系电话： 注：1、本人工资是指职工受伤前12个月平均缴费工资； 2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门《工伤认定决定书》、劳动能力鉴定结论通知书、用人单位参加工伤保险手续等材料； 3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份 。 如皋市工伤保险待遇审批表 （表三 供养亲属定期抚恤金） 单位名称（盖章） 编号 因工死亡 职工姓名 性 别 出生 年月 身份证号码 社会保险编号 伤亡时间 工伤认定书 编 号 供 养 亲 属 情 况 姓 名 性别 出 生 年 月 与工亡 职工关系 是否 孤身 居住地址 联系电话 本 人 工 资 元/月 符合供养 条件人数 合计计发 抚恤金比例 % 按月发给 抚恤金 元 × ％ ＝ 元 金额 (大写) 万