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第三采油厂集输作业区 第三采油厂集输作业区 2015年4月 2008年2月23日16时30分，某销售公司加油站进行罐区地坪回填夯实修复作业过程中，罐区内位于卸油车道旁的花坛挡土墙（长10m，最高处2.2m,最低处0.7m的三角形墙体）因地基局部沉降和墙体开裂，突然发生垮塌，罐区内一名作业人员小腿部被垮塌的墙体埋压，头部被垮下的砖块击中，经抢救无效死亡。 事故经过 （一）直接原因 施工单位擅自改变建设方提供的施工图纸 ，缩减挡墙基础宽度，缩小挡墙墙体厚度，导致 挡墙基础失稳，在进行地坪回填夯实修复作业时 产生震动，引发挡土墙垮塌，施工人员未佩带安 全帽违章作业，头部被落下的砖块击中致死。 原因分析 （二）间接原因 1、建设单位主体责任意识淡薄。部分单位没有将承 包商施工监管真正纳入本单位的HSE管理，未严格执 行作业许可制度和落实项目建设全过程安全监督管理 ，存在以包代管的现象。 2、施工作业现场监督管理不到位。二次进场施工作 业无现场专职安全监督，未对施工人员进行安全培训 和素质评估，未及时纠正不佩带安全帽等违章行为， 并采取有效的安全防范措施。 原因分析 （三）管理原因 1、安全环保责任落实不到位。安全环保监管责任未落实到承 包商施工作业管理的各个环节（设计、施工方案、HSE计划书、 作业许可、现场监督、监理），各有关管理部门深入现场监督 检查不够，“谁主管，谁负责”的原则没有切实落到实处。 2、安全环保工作执行力较弱。集团公司针对施工、检维修 作业已经提出了严格的管理要求，该公司HSE管理体系程序文件 也作了明确规定，但以包代管、监管不力的现象仍然存在，充 分暴露出安全环保工作落实力度层层衰减，没有真正做到思想 认识到位、责任落实到位、措施执行到位、监督检查到位。 原因分析 （三）管理原因 5、施工单位项目管理存在严重漏洞。项目组织机构不健全， 项目负责人安全意识淡薄，现场施工作业人员安全培训不到位 ，违章作业；擅自变更改造方案，将厚度为24厘米的花坛挡土墙更改为厚度仅为12厘米的挡土墙，偷工减料；花坛挡墙地基夯实密度不合格，基础施工不合格，隐蔽工程未经建设方验收就进入下一道工序施工，严重违反建设工程施工及验收规范，在治理隐患的同时留下新的隐患。 6、事故管理规定执行不严。事故发生后，该公司未严格按照 集团公司《生产安全事故管理办法》事故上报的相关程序和要 求，及时上报，致使此次事故迟报近39小时。 原因分析 防范措施 迅速将“2.23”事故通报传达到全体员工，认真组织学习讨论，深刻吸取事故教训，举一反三，查找身边的“三违”行为，接受警示教育，提高全员安全意识。 1 防范措施 修改完善《安全生产责任制》、《承包商安全管理暂行办法》、《作业许可管理暂行办法》等管理制度，并组织全员认真学习贯彻，理顺职责、明晰责任、明确标准、严格执行。 2 防范措施 开展承包商施工作业专项整治工作。结合本次事故认真分析、查找本单位承包商施工管理存在的问题，制定整改措施和计划。 3 第三采油厂集输作业区