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Graves病规范治疗和诊治进展 北京大学第一医院 内分泌科 郭晓蕙 Graves病的诊断 定性——有无甲状腺功能亢进症 高代谢症状，交感神经兴奋症状 甲状腺激素水平升高 定位——是否原发于甲状腺 弥漫性甲状腺肿 TSH受抑制 Graves病的诊断 病因诊断——鉴别诊断 眼征，弥漫性甲状腺肿，胫前粘液性水肿 甲状腺血流增加证据：血管杂音，B超血流增加 TRAb阳性 除外 甲状腺炎 结甲伴甲亢 毒性腺瘤 有任何一条可确定 Graves病的治疗 治疗原则：控制症状，减少复发，尚无根治办法 治疗选择： 药物 抑制甲状腺激素 转运 抗甲状腺药物 碘剂，控制甲状腺激素释放药物 免疫抑制剂 同位素碘治疗 手术切除甲状腺 如何选择治疗 初发或复发 有无严重并发症 对药物治疗的反应 Graves病的药物治疗方法 剂量与疗程 初始足量MMI 30mg 分2次服，PTU 300mg 分三次服 症状好转，甲状腺功能正常减量维持甲状腺功能正常 需服药12-18个月 Graves病的药物治疗方法 药物作用 最初两周改善的症状有：神经系统症状、心悸、乏力和体重减轻 6周高代谢症状明显改善 治疗中有3/4或1/2的病人甲状腺可以缩小 Graves病的药物治疗方法 阻断替代疗法 阻断机制：抑制垂体TSH从而抑制甲状腺抗原表达和减少免疫刺激 合理性 单用抗甲状腺药物很难维持甲状腺功能正常 足够长和足够量的抗甲状腺药可抑制自身免疫 效果有争论，不能重复 不主张滥用 Graves病的药物治疗复发问题 约3/4复发在停药3个月后，其余多在此后6个月复发 复发最初征兆：TSH受抑制，T3升高 有利于长期缓解的因素 T3毒症、小甲状腺、治疗中甲状腺缩小、正常甲状腺功能、正常TSH、 TSHRAb阴性 约1/3患者获长期缓解 仍为首选治疗 Graves病的药物不良反应 药物 全部反应 (%) 粒细胞缺乏 (%) MMI 7.1 0.1 PTU 3.3 0.4 Graves病的药物治疗不良反应 粒细胞缺乏 多在最初几周发生 进展速度很快1-2天可发生粒细胞缺乏 伴发热、咽痛 处理：停药、使用抗菌素 预防：警觉与监测 皮疹 肝损害 Graves病的药物治疗不良反应 抗甲亢药相关性小血管炎 发病情况（北大医院资料）ANCA IIF阳性 PTU组14/62 （22.6%）(文献19.2-64%) 初发未治1/34（2.9%） (文献0-6.7%) MMI 0/77(文献0-3.4%) 表现（19例PTU相关小血管炎资料） 频率50%症状：发热、关节痛, 30%：皮疹、肌肉痛、肺受累，其他：耳鼻喉疾病、口腔溃疡、胃肠道、神经系统 频率60%实验检查：血尿、贫血、血沉增快，50%：蛋白尿、免疫球蛋白升高，其余：白细胞减少、肾功能异常 Graves病的药物治疗不良反应 抗甲亢药相关性小血管炎 处理 停药 必要时使用糖皮质激素（重要脏器受累，自身免疫反应严重） 预防：避免长期大量服用抗甲亢药 Graves病的药物治疗中监测 确诊服药前：肝肾功能，血常规，尿常规，TSHRAb, ANCA? 服药1-2W：WBC 服药4-6周：甲状腺功能，肝功能，血尿常规 此后每4周查甲状腺功能、血尿常规，直到服维持量后每3个月复查1次，如血尿常规一直正常不必复查 服药数月后复查ANCA 停药前查TSHRAb 妊娠合并甲亢诊治问题 妊娠时TSH不能作为敏感指标 高代谢状况 孕吐会造成甲状腺功能异常 甲状腺功能测定受甲状腺结合球蛋白影响 妊娠合并甲亢诊治问题 是否继续妊娠 目前妊娠状况 母 婴 既往治疗情况 自身免疫状况TRAB是否阳性 选择药物 PTU和MMI均通过胎盘，MMI速度更快 循征医学结果证实赛治对胎儿影响很小 进口PTU实验室结果胎盘浓度很低