性化脓性腹膜炎 [课件].pptVIP

急性化脓性腹膜炎 解剖 生理 腹腔 分为大 、小腹腔即腹腔和网膜囊 女性与体外相通 大网膜 血供丰富、活动度大 腹膜 壁层腹膜受体神经(肋间神经和腰神经的分支)支配，对刺激敏感 、定位准确 ， 脏层为自主神经，对牵拉、 腔内压力 、 炎症 、压迫等较敏感，定位差， 重刺激心跳慢 、 BP下降 、 肠麻痹 腹膜的功能 面积 约1.7-2m2 、双向半透膜、电解质 、尿素及 小分子可透过 渗出 正常75-100ml ，含淋巴细胞、巨噬细胞,急性炎症时大量渗出可多达数千毫升,巨噬细胞可吞噬细菌、异物、破碎组织 粘连 纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连,防止感染扩散、可形成肠梗阻 吸收 液体、血液、空气、毒素等 腹 第一节 急性弥漫性腹膜炎 细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性 继发性腹膜炎 最常见 原因 腹腔内器官穿孔,外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因,腹腔脏器炎症扩散为多见原因,手术污染,腹前、后壁的严重感染等 细菌 常驻菌群,大肠杆菌最多见,其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 多为混合感染,毒性剧烈 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶 病菌 溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径 1.血行 呼吸道或泌尿系统的病菌,多见婴儿和儿童 2.上行性 女性生殖道,淋球菌 3.直接扩散, 泌感细菌通过腹膜扩散 4.透壁性感染,肠内细菌通过肠壁进入腹腔,见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 病理生理 结局依赖 1.全身和腹膜的防御能力 2.细菌的性质、数量、毒力和时间等 胃肠内容物和细菌进入腹腔 腹膜渗出液 有大量巨噬细胞(含多种炎性介质) 、 中性粒细胞、 纤维蛋白 休克 低血溶量性休克和感染性 休克 大网膜和不同程度粘连 临床表现 腹痛 最主要的症状 恶心 呕吐 体温 脉搏 感染中毒症状 腹部体征 视诊 腹式呼吸减弱或消失 ， 腹胀加重是病情恶化的重要标志之一 触诊 压痛、 反跳痛、腹肌紧张是标志性体征 也称腹膜刺激征 叩诊 肝浊音界，移动性浊音 听诊 肠鸣音的改变 直肠指诊 Douglas腔饱满 触痛 辅助检查 X线 立位腹部平片小肠胀气 、多个小液气平面，膈下游离气体 B 超 腹腔液体的部位和量 ，引导腹腔穿刺或腹腔灌洗 腹腔穿刺 观察腹腔液体性质、进行实验室分析或细菌培养 CT 实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾损伤等 实验室 WBC 、 N升高或有中毒颗粒 诊断 病史 临床表现 腹痛、腹膜刺激征 辅助检查 腹腔穿刺 治疗 非手术 手术 非手术治疗 半卧位 休克则取休克体位 ,头躯干 下肢各抬高200 禁食 胃肠减压 输液补充电解质、维持酸碱平衡 抗生素 细菌培养和药敏 补充营养和热能 140% 镇静、 止痛、给氧,诊断不清或观察期间禁用镇痛剂 手术指征 原发病变严重 如脏器破裂或穿孔、绞窄性 肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重 、积液多、肠麻痹或中毒症状严重、有休克者 腹膜炎病因不明 无局限趋势 非手术治疗6-8h病情不缓解而加重者,观察时间一般不超过１２h 麻醉及手术切口 麻醉 全麻、硬膜外麻、局麻 切口 原发病变部位、诊断不明取探查切口、有手术史则尽可能经原切口进入 手术原则 处理原发灶 清理腹腔 通畅引流 放引流管的指征 坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 第二节 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 膈下脓肿 横膈以下横结肠及其系膜以上的区域称结肠上区亦称膈下区,此间隙发生的感染谓之膈下感染,如形成脓肿即膈下脓肿 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉或/和淋巴系统到达膈下,30%的病人可能发生脓肿,发生的部位与原发病有关 小脓肿非手术治疗可吸收,大者可因长期消耗、衰竭死亡,也可穿破膈肌引起其它脏器并发症 临床表现 全身症状 发热、中毒症状 局部症状 持续性钝痛 并发