脑血管疾病(下)幻灯片.ppt

诊断 有脑血管病的危险因素，出现临床表现，结合影像学检查一般可以确诊。 有明显感染或炎性疾病的年轻人，应考虑有动脉炎的可能。 鉴别诊断 脑出血：活动中起病、进展快、CT可以确诊。 脑栓塞：病情进展快，有栓子来源，常引起大脑中动脉闭塞。 颅内占位病变：有时表现为脑血栓症状，CT可以确诊。 治疗 急性期：超早期溶栓在6小时以内。 个体化原则和整体化原则 防止并发症。 治疗方法：对症治疗 1、血压控制：血压控制在180/105mmhg。当血压220/120mmhg，应早期降压。特别是出现心绞痛、心力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度不宜过快。 2、抗感染 3、降颅压 4、防止深静脉血栓形成 5、控制血糖：9mmol/L 6、控制癫癎发作 脑栓塞 是指身体其他部位的栓子随血液进入颅内，引起颅内动脉的闭塞，使其远端发生缺血坏死，出现相应的神经功能缺失的症状。以心源性栓子最为常见，其他有空气栓子、脂肪栓子、癌栓等。 病因 1、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，占栓塞的大部分。任何原因导致慢性心房纤颤都可以发生脑栓塞，如风湿性心脏病、心肌梗塞；亚急性细菌性心内膜炎、心房粘液瘤、先天性心脏病等。 2、非心源性：动脉壁斑块脱离、脂肪栓子、空气栓子、寄生虫等。 3、部分病人原因不明。 病理生理：以颈内动脉系统多见，尤其是 大脑中动脉多见。 椎基底动脉系统占10％ 1、引起相应动脉的供血障碍。 2、引起广泛的脑血管痉挛。尤其是年轻人。 病理： 1、栓子不与动脉粘连 2、易向远端移行。 3、常常为多发。 4、以合并出血。 由于栓子发生的时间快，侧支循环不易形成，因此临床症状重、易发生脑水肿。根据栓子的不同病理检查有不同的改变。 临床表现 年龄，不固定，以青壮年多见 突发起病，数秒和数分钟达高峰， 症状体征取决于栓塞的血管部位。 有不同程度的意识障碍，可以有癫癎发作。 原发疾病表现。 辅助检查 CT、MRI 24后表现为缺血改变，但常常合并出血。应注意。 CSF：根据栓子的性质不同有不同表现 ECG：作为常规检查。 胸片 脑血管造影：主动脉弓、大血管、颈 部动脉病变。 诊断与鉴别诊断 诊断：临床症状＋影像学检查＋有明确的 栓子来源 鉴别诊断 1、脑血栓形成 2、脑出血 3、癫癎。 治疗 1、脑部疾病：改善血液循环、减轻脑水肿、防止出血、神经保护剂等。溶栓治疗要慎重。合并心功能不全时要防止发生心功能衰竭。在栓塞形成2小时内可以使用强扩血管药物使栓子向远端移行。 2、原发病：根除栓子来源。预防新的心源性及动脉性栓子形成，采用抗凝治疗 3、气栓：头低位，使用高压氧，注意癎性发作 4、脂肪栓塞：使用血管扩张剂，碳酸氢钠 5、感染性：使用足量的抗生素。 预后 死亡率较脑血栓形成高，5－15％，主要死因为脑水肿、脑疝、肺部感染及心力衰竭等。若功能迅速改善者，可能是脑血管痉挛解除或栓子向远端移行。 易反复发作。 预防：消除栓子来源。 长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙 多见于大脑深部白质，放射冠、 基底节、脑桥基底部 临床常见的腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 其他：感觉运动性卒中 腔隙状态 特殊类型的脑梗死 分水岭脑梗死 (cerebral watershed infarction, CWSI) 是相邻血管供血区分界处边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄闭塞伴血压降低 心源性动脉源性栓塞 卒中样发病\症状较轻\恢复较快 ①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫偏身感觉障碍 情感障碍\强握反射\局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语 ②皮质后型--大脑中\后动脉大脑前\中\后动脉 皮质支分水岭梗死 病灶位于顶\枕\颞交界区 偏盲, 下象限盲为主 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻 情感淡漠\记忆力减退 Gerstmann综合征 主侧病变--经皮质感觉性失语, 非主侧--体象障碍 ③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等 纯运动性轻偏瘫\感