蛛网膜下腔出血幻灯.pptVIP

蛛网膜下腔出血 疾病描述 蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。SAH约占急性脑卒中的10％，占出血性卒中的20％。 疾病病因 ①粟粒样动脉瘤：约占75％，年发病率6/10万； ②动静脉畸形：约占10％，多见于青年人，90％以上位于幕布4上，常见于大脑中动脉分布区； ③梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致； ④脑底异常血管网病：占儿童SAH的20％； ⑤其他如霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等，原因不明占10％。 病理生理 ①粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关 ②脑动静脉畸形是胚胎期发育异常形成畸 形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂； ③动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤或转移癌直接侵蚀血管均可导致出血。 病理生理：SAH后引起一系列病理生理改变： ①血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛，颅内容积增加使颅内压（ICP）增高可加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血，甚至发生脑疝； ②颅内压达到系统灌注力时老血流急剧下降，血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是约50％的患者发病时出现意识丧失的原因； ③颅底和脑室内血液凝固使CSF回流受阻，30％－70％的病人早期出现急性阻塞性脑积水，ICP更趋增高，血液吸收后脑室恢复正常；血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水和脑室扩张； ④蛛网膜强出血细胞崩解释放各种言行物质引起化学性脑膜炎，CS增多更使ICP增高； ⑤血液及分解产物直接刺激引起丘脑下部功能紊乱，如发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等； ⑥血液释放的血管活性物质如氧合血红蛋白、5－HT、血栓烷A2（TXA2）和组织胺等刺激血管和脑膜，可引起血管痉挛，严重者导致脑梗死； ⑦动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，不造成局灶火形成脑损害，神经系统检查很少发现局部体征，除非大脑中动脉瘤但动静脉畸形破裂常见局灶性异常，并与脑实质的定位一致。 临床症状：各年龄均可发病，以青壮年多见。部分患者可有反复发作头痛史。 （一）头痛与呕吐： （二）意识障碍和精神症状： （三）脑膜刺激征： （四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感 （一）辅助检查 1、临床疑诊SAH首选CT检查 腰椎穿刺和CSF检查 3、数字减影血管造影（DSA） 4、经颅多普勒（TCD） 超声作为非侵入性技术可监测SAH后脑血管痉挛 （二）诊断及鉴别诊断 1、诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶火形成神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血液脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。 鉴别诊断 （1） 高血压性脑出血 （2） 颅内感染 （3）约1.5％的脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿并合并SAH；癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病也可见血性CSF，根据详细病史、CSF检出瘤细胞和头部CT可鉴别 治疗方案 1、内科治疗 （1）一般处理 （2）SAH引起颅内压升高，可用20％甘露醇、速尿和白蛋白等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流 （3）预防再出血 （4）预防性应用钙通道拮抗剂 手术治疗 1）动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等 2）动静脉畸形：可采用AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ－刀治疗 * * 4