全民健康保险医疗费用审查注意事项对照版-Word格式-DHA医疗天地.docVIP

「全民健康保險審查注意事項」 醫院醫療費用審查注意事項 壹、全民健康保險非住院診斷關聯群(Tw-DRGs)案件審查注意事項TZD（thiazolidinedione）類藥物使用原則： 乙、使用前後應有病患用藥安全評估，如：心臟、肝臟、腎功能狀態之描述，或其相關功能評估之檢驗（查）報告。(101/5/1) 丙、宜遵守以低劑量（例：ACTOS 15mg）為起始劑量之原則，再逐步考慮增加劑量 。(101/5/1) 5.其他注意事項： (9) 經皮冠狀動脈擴張術送審所需之基本資料之審查原則（附表六）（PCI—Percutaneous Coronary Intervention）(97/5/1)(99/7/1) (101/5/1) 一、適應症： Ⅰ慢性冠狀血管疾病(Chronic coronary artery disease) 1.單條血管疾病 A.運動心電圖於低階(6 Mets)即出現陽性結果。(99/7/1) B.其他壓力試驗(stress tests)如鉈-201心肌血流灌注等檢查，出現可復性心肌缺氧。 C.因心室心搏過速(VT)心室顫動(VF)或心跳停止(Cardiac arrest)經急救之後。 D.經藥物治療，症狀仍不易控制，仍有心絞痛且有心肌缺氧之證據且冠狀動脈攝影顯示左冠狀動脈主幹狹窄＞50％，或左前降枝狹窄＞70％，右冠狀動脈或左迴旋枝須為顯要血管且狹窄＞70％者。（註：左冠狀動脈主幹狹窄宜採血管繞道手術） E.雖經藥物治療而無症狀，但中等面積以上之心肌可能因該病灶阻塞而受損傷。 2.多條血管疾病 A.無症狀或僅輕微症狀者： a.狹窄血管血流供應大片存活的心肌。 b.接受藥物治療時，仍出現明顯之心肌缺氧經檢查有心肌缺氧之證據且冠狀動脈攝影顯示左冠狀動脈主幹狹窄＞50％，或左前降枝狹窄＞70％，右冠狀動脈或左迴旋枝須為顯要血管且狹窄＞70％者。 c.無心肌梗塞，但出現心室心搏過速或心室顫動，曾經急救者，且左冠狀動脈主幹狹窄＞50％，或左前降枝狹窄＞70％，右冠狀動脈或左迴旋枝狹窄＞70％者。(99/7/1) B.有症狀者： a.經檢查有心肌缺氧之證據且冠狀動脈攝影顯示左冠狀動脈主幹狹窄＞50％，或左前降枝狹窄＞70％，右冠狀動脈或左迴旋枝須為顯要血管且狹窄＞70％者。 b.對藥物治療的反應不好，仍有心絞痛且有心肌缺氧之證據者且冠狀動脈攝影顯示左冠狀動脈主幹狹窄＞50％，或左前降枝狹窄＞70％，右冠狀動脈或左迴旋枝須為顯要血管且狹窄＞70％者。 c.因藥物副作用而無法接受藥物治療者。 Ⅱ急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction, Acute MI) A.急性心肌梗塞之直接冠狀血管擴張術(Primary PCI for Acute MI)(99/7/1) a.症狀出現後至十二小時。 b.心因性休克。 c.症狀出現十二至廿四小時內，臨床判定為心肌梗塞，梗塞仍有胸痛症狀者。(99/7/1) d.經血栓溶解劑治療臨床判定無療效者。 B.急性心肌梗塞之後 a.復發性心絞痛。 b.出院前經檢查有心肌缺氧之證據且冠狀動脈攝影顯示左冠狀動脈主幹狹窄＞50％，或左前降枝狹窄＞70％，右冠狀動脈或左迴旋枝須為顯要血管且狹窄＞70％者。 c.持續性心室心搏過速或心室顫動。 d.曾出現心因性休克。 e.沒有症狀，但冠狀血管攝影顯示梗塞相關血管(Infarct-related vessel)血流仍供應中等至大範圍之心肌者。 送審所需之基本資料 甲、病歷記錄：有詳細之病人病史、身體檢查檢驗等資料。 乙、非侵襲性心肌缺氧證據資料。 A. 1.心電圖。 B. 2.24小時心電圖（有嚴重心律不整或心肌缺氧者）。 C. 3.壓力測試(stress testing)。 (A )運動心電圖。 (B )鉈201心肌灌注檢查。 (C)放射核醫心臟血管造影檢查。 (D)超音波心臟圖。 (E)其他壓力測試陽性反應者。 註：乙類其中任何一項即可。 丙、提供心導管、PCI施術資料如術前及術後病灶之（a）管徑之改變，（b）最後病灶狹窄％及（c）照片及（d）PCI施術之光碟片。(99/7/1) (17) 使用降血脂藥物時，請依規定檢附檢驗資料影本。(97/5/1) (17-1)降血脂藥物審查原則：(101/5/1) 甲、高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定。(101/5/1) 乙、針對高TG(三酸甘油脂)之治療，除了依全民健保規範之藥品使用原則之外，應以fibrate類為首選降血脂藥。(101/5/1) 丙、完整的血脂檢查包括Total cholesterol、LDL-C、HDL-C、 Triglyceride，其中LDL-C不宜以”可以公式計算”為由刪減。(101/5/1) (19)【連續性動靜脈血液過濾術(CAVH) 】（58007